Деонтологические ошибки врача

В
основе деонтологических ошибок лежит
нарушение принципов должного поведения
врача по отношению к больному, т.е.
несоблюдение врачом этики врачебной
практики. Деонтологические ошибки
зачастую могут привести и к смерти
пациента. Ниже приводится ряд примеров
деонтологических ошибок.

Из
радиологического отделения городской
клинической больницы был выписан больной
Н., страдавший раком легкого и принявший
курс лучевой терапии. При выходе из
здания горбольницы Н. скончался на
лестнице от сердечной недостаточности.
Несмотря на то что больной жаловался
на боли в области сердца, а данные ЭКГ
свидетельствовали о рубцовых изменениях
в миокарде, он не был осмотрен терапевтом,
не было измерено артериальное давление
и не проводилось лечение гипертонической
и ишемической болезни сердца, которая
у него имелась.

Налицо
грубейшее нарушение врачебной этики.
Другой пример из практики также дает
весьма четкое представление о характере
деонтологической ошибки врача.

В
центральной районной больнице 53-летней
больной после осмотра невропатологом
и хирургом выставляется клинический
диагноз гипертонической болезни и
острого нарушения мозгового кровообращения.
На секции же обнаруживается закрытая
черепно-мозговая травма в виде трещины
по шву между теменной и затылочной
костями и массивной субдуральной
гематомы, а также отек головного мозга
и вклинение миндалин мозжечка в большое
затылочное отверстие.

При
разборе этого случая на клинико-анатомической
конференции рецензент указал на ряд
допущенных ошибок, и прежде всего на
невнимательное и неполное обследование
больной*(40).

4. Диагностические ошибки врачей

Согласно
принципам медицинского права, врач
должен ставить диагноз с той же
тщательностью, с какой он действует
всегда при взаимодействии с пациентами.
Известный ученый И.А. Кассирский
писал, что в клинической медицине, не
имеющей границ по многообразию болезней
и их симптоматологии, очень часто
причиной диагностических ошибок
становится недостаточная компетентность
или полузнание врача. Незнание может
дойти до такой степени, которая граничит
с невежеством. Однако судебная практика
зарубежных стран выработала некоторые
принципы для определения ответственности
врача за совершение диагностической
ошибки.

Так,
согласно английской судебной практике,
ошибка при постановке диагноза не будет
считаться преступной небрежностью,
если при этом «…был соблюден
соответствующий стандарт по уходу за
пациентом, но будет считаться одной из
неизбежных опасностей, сопутствующих
медицинской практике…»*(41).

Однако
ответственность может быть возложена
на врача в том случае, если ошибка при
постановке диагноза была допущена в
связи с тем, что врач, например, перепутал
истории болезней*(42),
не применил процедуры и тесты, которые
компетентный врач-практик счел бы
соответствующими данному случаю, или
просто не смог установить в состоянии
пациента каких-либо моментов, которые
не упустил бы компетентный врач. Как
минимум, врач должен обследовать своего
пациента, уделив должное внимание
медицинской карте больного, а также тем
сведениям, которые пациент сообщит
ему*(43).
Диагноз по телефону весьма рискован,
особенно если факты, касающиеся здоровья
пациента, таковы, что у врача возникают
подозрения, которые могут быть опровергнуты
только путем соответствующего клинического
обследования*(44).

Одна
из проблем при определении того, имела
ли место ошибка в диагнозе, заключается
в выборе научной технологии, которую
нужно использовать в конкретном случае.
Обычно нужно проводить лабораторные
тесты, если симптомы предполагают их
использование*(45),
но сложные процедуры стоят дорого и
применяются только в крайне запутанных
случаях. Например, непроведение
рентгенографического обследования
может быть сочтено преступной небрежностью,
но при этом часто отсутствие
рентгенографического обследования не
влечет ответственность.

Обратимся
к английской судебной практике. По
мнению лорда Дженнинга, «…в одном из
предыдущих дел врач подвергался критике
за то, что не использовал рентген, а
иногда использовал его в тех случаях,
когда это не было необходимым. Этот
случай показывает, что суды не всегда
находят присутствие преступной
небрежности, если пациенту не сделали
рентген; это зависит от обстоятельств
каждого конкретного дела…»*(46).
Так, например, только около 1% от всего
объема рентгеновских снимков лодыжки,
которые были сделаны в травматологических
отделениях, показали наличие перелома,
и даже из этого количества (1%) в большинстве
случаев наблюдалось заживление, которое
произошло бы и в том случае, если бы
перелом не был обнаружен. Это еще раз
говорит о том, что решение данных вопросов
является крайне сложным*(47).

Из
английской судебной практики для нас
наибольший интерес в данном контексте
представляют дело Лэнгли против
Кэмпбелла*(48)
и дело Таффил против East Surrey Area Health
Authority*(49),
которые наглядно иллюстрируют иски,
закончившиеся решением в пользу
пациентов. В обоих делах иск касался
врачебной ошибки в связи с постановкой
неправильного диагноза. В деле Лэнгли
пациент вернулся из Восточной Африки
незадолго до появления у него первых
симптомов малярии. Врач-терапевт не
смог поставить диагноз и его действия
были квалифицированы как преступная
небрежность, при этом судья принял во
внимание слова родственника пациента
о том, что предположение о возможности
подобного диагноза было высказано врачу
семьей пациента. В деле Таффил пациент
прожил многие годы в условиях тропического
климата; врач не сумел диагностировать
амебозную дизентерию, что в результате
привело к смерти пациента. Тот факт, что
врач не смог поставить правильный
диагноз, был признан основанием для
уголовной ответственности врача.

В
случаях, когда врач сомневается при
вынесении диагноза, практика в зарубежных
странах исходит из того, что пациента
необходимо направить к другому специалисту
для дальнейшего обследования. Для врача
может быть проблематично определить,
когда ему необходимо обращаться за
дополнительным советом и консультацией
к своим коллегам, но в случае сомнений
для врача предпочтительнее будет
направить пациента для дальнейшего
обследования специалистом, особенно
если врач не может объяснить какой-либо
аспект состояния пациента*(50).

Основной
причиной диагностических ошибок является
недостаточная компетентность врача.
Нужно сказать, что часто по отношению
к некоторым врачам термин «некомпетентность»
неприменим, ибо речь идет об элементарном
невежестве. Выделим основные причины,
ведущие к диагностическим ошибкам:
игнорирование или неумелое использование
анамнеза; неполное обследование пациента;
ошибочная трактовка клинических данных;
ошибочная оценка рентгенологического
и лабораторного исследования; небрежность
и спешка в обследовании; неправильная
формулировка диагноза.

В
терапевтическом отделении городской
клинической больницы больной С. в течение
8 суток находился на обследовании. По
заключению консилиума был установлен
инфильтративный туберкулез легких.
Больной был переведен в районный
туберкулезный диспансер. Однако на
основании анамнеза, собранного у
родственников, и объективного осмотра
больного уже перед смертью у него была
выявлена флегмозная ангина. На аутопсии
и при бактериологическом исследовании
секционного материала подтвержден
диагноз гнойного стафилококкового
тонзиллита, осложненного перитонзиллярным
абсцессом, глубокой флегмоной шеи,
фибринозно-гнойным плевритом и
перикардитом. Туберкулез при вскрытии
не обнаружен. Причины диагностической
ошибки заключались в недостаточно полно
собранном анамнезе, поверхностном
осмотре больного, а также в лечебно-тактических
ошибках, последовавших за диагностической
ошибкой. Все это привело к тяжким
последствиям.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

В основе
деонтологических ошибок лежит нарушение
принципов должного поведения врача по
отношению к больному, т.е. несоблюдение
врачом этики врачебной практики.
Деонтологические ошибки зачастую могут
привести и к смерти пациента. Ниже
приводится ряд примеров деонтологических
ошибок.

Из радиологического
отделения городской клинической больницы
был выписан больной Н., страдавший раком
легкого и принявший курс лучевой терапии.
При выходе из здания горбольницы Н.
скончался на лестнице от сердечной
недостаточности. Несмотря на то что
больной жаловался на боли в области
сердца, а данные ЭКГ свидетельствовали
о рубцовых изменениях в миокарде, он не
был осмотрен терапевтом, не было измерено
артериальное давление и не проводилось
лечение гипертонической и ишемической
болезни сердца, которая у него имелась.

Налицо грубейшее
нарушение врачебной этики. Другой пример
из практики также дает весьма четкое
представление о характере деонтологической
ошибки врача.

В центральной
районной больнице 53-летней больной
после осмотра невропатологом и хирургом
выставляется клинический диагноз
гипертонической болезни и острого
нарушения мозгового кровообращения.
На секции же обнаруживается закрытая
черепно-мозговая травма в виде трещины
по шву между теменной и затылочной
костями и массивной субдуральной
гематомы, а также отек головного мозга
и вклинение миндалин мозжечка в большое
затылочное отверстие.

При разборе
этого случая на клинико-анатомической
конференции рецензент указал на ряд
допущенных ошибок, и прежде всего на
невнимательное и неполное обследование
больной*(40).

4. Диагностические ошибки врачей

Согласно принципам
медицинского права, врач должен ставить
диагноз с той же тщательностью, с какой
он действует всегда при взаимодействии
с пациентами. Известный ученый И.А.
Кассирский писал, что в клинической
медицине, не имеющей границ по многообразию
болезней и их симптоматологии, очень
часто причиной диагностических ошибок
становится недостаточная компетентность
или полузнание врача. Незнание может
дойти до такой степени, которая граничит
с невежеством. Однако судебная практика
зарубежных стран выработала некоторые
принципы для определения ответственности
врача за совершение диагностической
ошибки.

Так, согласно
английской судебной практике, ошибка
при постановке диагноза не будет
считаться преступной небрежностью,
если при этом «…был соблюден
соответствующий стандарт по уходу за
пациентом, но будет считаться одной из
неизбежных опасностей, сопутствующих
медицинской практике…»*(41).

Однако
ответственность может быть возложена
на врача в том случае, если ошибка при
постановке диагноза была допущена в
связи с тем, что врач, например, перепутал
истории болезней*(42), не применил процедуры
и тесты, которые компетентный врач-практик
счел бы соответствующими данному случаю,
или просто не смог установить в состоянии
пациента каких-либо моментов, которые
не упустил бы компетентный врач. Как
минимум, врач должен обследовать своего
пациента, уделив должное внимание
медицинской карте больного, а также тем
сведениям, которые пациент сообщит
ему*(43). Диагноз по телефону весьма
рискован, особенно если факты, касающиеся
здоровья пациента, таковы, что у врача
возникают подозрения, которые могут
быть опровергнуты только путем
соответствующего клинического
обследования*(44).

Одна из проблем
при определении того, имела ли место
ошибка в диагнозе, заключается в выборе
научной технологии, которую нужно
использовать в конкретном случае. Обычно
нужно проводить лабораторные тесты,
если симптомы предполагают их
использование*(45), но сложные процедуры
стоят дорого и применяются только в
крайне запутанных случаях. Например,
непроведение рентгенографического
обследования может быть сочтено
преступной небрежностью, но при этом
часто отсутствие рентгенографического
обследования не влечет ответственность.

Обратимся к
английской судебной практике. По мнению
лорда Дженнинга, «…в одном из предыдущих
дел врач подвергался критике за то, что
не использовал рентген, а иногда
использовал его в тех случаях, когда
это не было необходимым. Этот случай
показывает, что суды не всегда находят
присутствие преступной небрежности,
если пациенту не сделали рентген; это
зависит от обстоятельств каждого
конкретного дела…»*(46). Так, например,
только около 1% от всего объема рентгеновских
снимков лодыжки, которые были сделаны
в травматологических отделениях,
показали наличие перелома, и даже из
этого количества (1%) в большинстве
случаев наблюдалось заживление, которое
произошло бы и в том случае, если бы
перелом не был обнаружен. Это еще раз
говорит о том, что решение данных вопросов
является крайне сложным*(47).

Из английской
судебной практики для нас наибольший
интерес в данном контексте представляют
дело Лэнгли против Кэмпбелла*(48) и дело
Таффил против East Surrey Area Health Authority*(49),
которые наглядно иллюстрируют иски,
закончившиеся решением в пользу
пациентов. В обоих делах иск касался
врачебной ошибки в связи с постановкой
неправильного диагноза. В деле Лэнгли
пациент вернулся из Восточной Африки
незадолго до появления у него первых
симптомов малярии. Врач-терапевт не
смог поставить диагноз и его действия
были квалифицированы как преступная
небрежность, при этом судья принял во
внимание слова родственника пациента
о том, что предположение о возможности
подобного диагноза было высказано врачу
семьей пациента. В деле Таффил пациент
прожил многие годы в условиях тропического
климата; врач не сумел диагностировать
амебозную дизентерию, что в результате
привело к смерти пациента. Тот факт, что
врач не смог поставить правильный
диагноз, был признан основанием для
уголовной ответственности врача.

В случаях, когда
врач сомневается при вынесении диагноза,
практика в зарубежных странах исходит
из того, что пациента необходимо направить
к другому специалисту для дальнейшего
обследования. Для врача может быть
проблематично определить, когда ему
необходимо обращаться за дополнительным
советом и консультацией к своим коллегам,
но в случае сомнений для врача
предпочтительнее будет направить
пациента для дальнейшего обследования
специалистом, особенно если врач не
может объяснить какой-либо аспект
состояния пациента*(50).

Основной причиной
диагностических ошибок является
недостаточная компетентность врача.
Нужно сказать, что часто по отношению
к некоторым врачам термин «некомпетентность»
неприменим, ибо речь идет об элементарном
невежестве. Выделим основные причины,
ведущие к диагностическим ошибкам:
игнорирование или неумелое использование
анамнеза; неполное обследование пациента;
ошибочная трактовка клинических данных;
ошибочная оценка рентгенологического
и лабораторного исследования; небрежность
и спешка в обследовании; неправильная
формулировка диагноза.

В терапевтическом
отделении городской клинической больницы
больной С. в течение 8 суток находился
на обследовании. По заключению консилиума
был установлен инфильтративный туберкулез
легких. Больной был переведен в районный
туберкулезный диспансер. Однако на
основании анамнеза, собранного у
родственников, и объективного осмотра
больного уже перед смертью у него была
выявлена флегмозная ангина. На аутопсии
и при бактериологическом исследовании
секционного материала подтвержден
диагноз гнойного стафилококкового
тонзиллита, осложненного перитонзиллярным
абсцессом, глубокой флегмоной шеи,
фибринозно-гнойным плевритом и
перикардитом. Туберкулез при вскрытии
не обнаружен. Причины диагностической
ошибки заключались в недостаточно полно
собранном анамнезе, поверхностном
осмотре больного, а также в лечебно-тактических
ошибках, последовавших за диагностической
ошибкой. Все это привело к тяжким
последствиям.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Ковалев В.М., МГТУ, г. Майкоп

ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ В СОВРЕМЕННОЙ К.ШНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Врачебные ошибки допускаются врачом при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка.

В отличие от проступка и от врачебного преступления, врачебная ошибка не может быть предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке. Термин «врачебная ошибка» не относится к юридическим понятиям; уголовный кодекс и комментарии к нему не содержат термина «ошибка». Он используется обычно при повседневном анализе диагностической и лечебной работы, а также при выявлении ближайших и отдаленных исходов врачебных вмешательств, которые в отдельных случаях могут стать и предметом судебно-медицинского исследования [1]

Понятие «врачебные ошибки» и меры врачебной ответственности за них в ходе истории человечества изменялись. Во времена, когда врачевание приравнивалось к действию сверхъестественной силы, несовершенство знаний отождествляли с умыслом. При различных неблагоприятных исходах болезни лечащему врачу выкалывали глаза, отрубали руки и т.д., за смерть больного, независимо от ее причины, врач нередко должен был отвечать своей жизнью (законы вавилонского царя Хаммурапи). Римское право ввело широкое применение понятия «ошибки», отнеся его и к врачебной деятельности (закон Аквилия). К ошибкам относили и неопытность, и неосторожность, и неоказание медпомощи. Поскольку в современных развитых государствах отношения «врач-больной» строятся на договорных началах, врач при благоприятном исходе лечении получает гонорар, если же больной по его вине погиб, врачу может быть предъявлен гражданский иск.

Большинство из врачебных ошибок всех специальностей можно с известной долей условности разделить на тактические и технические. В зависимости от этапа, на котором они допущены. можно выделить диагностические, лечебные и профилактические врачебные ошибки, которые нередко взаимосвязаны.

Комплекс лечебных мероприятий, который считался наиболее рациональным совсем недавно, может быть квалифицирован как ошибочный с позиций новейших решений форумов ученых или по несоответствию новым инструкциям органов здравоохранения, не дошедшим своевременно до врача [2]

С каждым годом увеличивается объем исследований больного. Самые опытные врачи могут быть введены в заблуждение неправильными результатами исследования, например за счет нечетко налаженного метрологического обеспечения эксплуатируемой медицинской техники. Хотя объективные причины врачебных ошибок достаточно изучены, их не всегда можно предупредить. Некоторые из них относятся к недостаточно четкой организации работы в самом лечебном учреждении (врачебные ошибки, допущенные врачами-организаторами здравоохранения). На устранение этих недостатков и направлены в первую очередь усилия органов и учреждений здравоохранения. Это является одной из важных мер предупреждения врачебных ошибок.

Деонтологические ошибки врачей можно классифицировать в зависимости от вызывающих их причин, разбив на группы [3,4]:

1) деонтологические ошибки, обусловленные недостатком общей культуры (пререкания с больным, резкие по форме замечания в палате, фамильярность, грубость и личные выпады, разговор в повышенном тоне);

2) организационные недоработки в работе лечебного учреждения (частая и немотивированная в глазах больных смена лечащего врача, помещение больных в коридоре при наличии мест в. палате, небрежное оформление медицинской документации);

3) недостатки чисто профессиональной подготовки врача-клинициста (неправильная трактовка симптоматологии и как следствие-ошибочность в диагностике, плане лечения и ближайшем прогнозе), включающие первичный осмотр и беседу не наедине, а в палате, т.е. в при-сутс’1 вии посторонних, неполный сбор анамнеза жизни и заболевания, переоценку или недооценку результатов лабораторных исследований и т.д. Если врач допустил одну из таких ошибок. он обязан чистосердечно признаться об этом. Н.И. Пирогов в этой связи писал: «Каждый добросовестный человек, особенно врач, обязан иметь своего рода внутреннюю потребность-возможно скорее обнародавагь свои ошибки, чтобы предостеречь от них других»;

4) ненужное вовлечение родственников больных в лечебно-диагностический процесс (просьбы лечащего врача приобрести лекарство, привезти консультанта, принести выписку из другой больницы и т.п.):

5) грубые просчеты во взаимоотношениях с коллегами и подчиненными по работе, т.е. нарушением принципов коллегиальности-неумением во время прислушаться к доброму совету’ коллег и, повышенным самомнением и избыточным самолюбием, завистью и недружелюбием, взаимной дискредитацией работы в глазах персонала лечебного учреждения и больных, интригами. Ничем не оправдывается пренебрежительное отношение к советам и отвержение предлагаемой профессиональной помощи более опытных врачей, отсутствие на профессорских обходах, консилиумах и т.п.;

6) деонтологические ошибки, вызванные если и неполным отсутствием, то значительно сниженным, в сравнении с должным, уровнем морально-этической и психологической подготовки врача, когда он еще не осознал, что даже самая совершенная медицинская техника не в состоянии заменить больному светлый ум, благородное сердце и добрые руки врача и что кроме принципов науки есть еще и принципы сердца и души.

Литература:

1. Алексадров O.A. Деонтология организатора здравоохранения / O.A. Александров, Р.В. Коротких.- СПБ., 2005, — 91 с.

2. Швейцер А. Культура и этика / А. Швейцер; пер. с нем., — 2-е изд. — М., 2002. — 416 с.

3. Ковалев В.М. Врачебная этика и медицинская деонтология / В.М. Ковалев, А.К. Тха-кушинов. — СПБ., 2005. — 420 с.

4. Неговская И.Р. Гносеологические корни врачебных ошибок в практике терапевта: метод. рекомендации / Неговская И.Р. — Екатеринбург, 2005. — 18 с.