Дерматит наиболее характернейшие заболевания у детей такого возраста где ошибка

По данным зарубежных исследователей, примерно 25% всех обращений к врачам составляют жалобы на патологию кожи [1]. Среди них у детей наиболее часто встречаются дерматиты: себорейный, контактный (пеленочный) и атопический. В последние годы ученые отмечают увеличение частоты этих кожных заболеваний в общей практике. Так, в Нидерландах за период 1987–2001 годы у детей в возрасте 0–17 лет врачи наиболее часто диагностировали грибковые (дерматофитозы), атопические, бактериальные (импетиго) и контактные дерматиты, которые составили 57% от всех случаев кожных заболеваний [2].

Себорейный дерматит. Возможным этиологическим фактором себорейного дерматита рассматривают гриб Malassezia furfur. Эти микроорганизмы обычно колонизируют здоровую кожу, однако им отводят важную роль также в этиологии и/или обострении фолликулита, себорейного и атопического дерматитов.

Различают две клинические формы болезни: себорейный дерматит грудных детей и себорейный дерматит взрослых.

Себорейным дерматитом страдают 10% мальчиков и 9,5% девочек; чаще — дети в возрасте первых 3 мес жизни, затем заболеваемость слегка снижается (к 2 годам она обычно проходит или сохраняется до 4-летнего возраста). У взрослых себорейный дерматит диагностируют в любом возрасте: сыпь представлена красными зудящими папулами, покрытыми чешуйками, на волосистой части она напоминает перхоть.

У младенцев, страдающих себорейным дерматитом, уже на 2–3-й неделе жизни на коже волосистой части головы (в меньшей степени лба, щек, в заушных складках) появляются скопления жирных, сальных чешуек (гнейс), а при поражении крупных складок кожи туловища и конечностей — пятнисто-папулезная сыпь, также покрытая чешуйками на периферии. Сыпь может локализоваться также в области наружного слухового прохода и грудины, на шее, в подмышечной и паховых областях. Зуд умеренный или отсутствует [3]. При локализации сыпи в пеленочной области возможно присоединение бактериальной инфекции, что иногда сильно затрудняет лечение. В отсутствие лечения сыпь может распространиться на другие участки туловища, приобретая генерализованный характер. На фоне себорейного дерматита или после его исчезновения у некоторых детей возникает другой дерматит — атопический, в этиопатогенезе которого (особенно тяжелой формы заболевания) также весьма существенную роль отводят Malassezia furfur.

Важными отличительными признаками себорейного дерматита является отсутствие зуда кожи, а также преимущественное поражение волосистой части головы и пеленочной области у детей, страдающих себорейным дерматитом. Для атопического дерматита характерна экссудация кожи, тогда как для себорейного — более раннее начало и отсутствие наследственной отягощенности атопией (табл. 1).

Лечение себорейного дерматита не представляет особых сложностей. Проявления заболевания в волосистой части головы у новорожденных (молочные корочки) могут самопроизвольно пройти к 6–8-й неделе жизни (или же таким детям достаточно назначить ежедневное мытье головы специальным шампунем с последующим нанесением минерального или оливкового масел). Также проводят очищение раздраженной кожи с участками гиперсебореи, особенно в проблемных зонах. С этой целью показано использование очищающего геля «Биодерма Сенсибио D. S.», «Cафорель», также рекомендован «Топикрем», гель-пенка для душа — для кожи, склонной к микозам, «Фридерм цинк» (при шелушении кожи головы).

После предварительного очищения кожу подсушивают и на проблемные места (у новорожденных и детей — кожа головы, лоб, ягодицы; у взрослых — крылья носа, брови, подбородок) наносят дерматологический крем (например, «Биодерма Сенсибио D. S.»).

Из дерматологических шампуней, специально разработанных для лечения себорейного дерматита у детей и взрослых, широко используют шампунь «Низорал», содержащий 2%-ный кетоконазол. Однако такое же клиническое улучшение при сравнительном исследовании отмечено при применении шампуня «Келюаль D. S.», который обладает фунгицидным, фунгистатическим, противовоспалительным и кераторегулирующим действиями благодаря содержанию в нем противогрибкового препарата неимидазолового ряда циклопироксоламина (D. Shuttleworth et al., 1998). Циклопироксоламин имеет высокий коэффициент фунгистатического дейст­вия (подавление пролиферации грибков Malassezia); кроме того, он обладает уникальным противовоспалительным действием, сравнимым даже с действием кортикостероида легкой активности (K. Gupta, 1998). В состав шампуня «Келюаль D. S.» входит также другой противогрибковый препарат — пиритион цинка 1%-ный, который обладает фунгистатическим и кераторедуцирующим действием. Сочетание двух противогрибковых активных компонентов оказывает синергичное действие по подавлению пролиферации грибков Malassezia, что выражается в высоком коэффициенте фунгистатического действия у шампуня «Келюаль D. S.», превосходящем, как показало исследование, ингибирующую активность кетоконазола. Дополнительно в состав шампуня «Келюаль D. S.» входит келюамид, оказывающий механическое дисперсионное действие, обеспечивающий быстрое устранение сквамов (кератолитический эффект).

При образовании себорейных корок на голове и выраженном шелушении кожи можно также использовать шампунь «Фридерм деготь», «Мустела Стелакер крем» (его наносят на себорейные корочки у детей, оставляют на ночь и затем смывают «Мустела Бебе Пенка-шампунем» для новорожденных).

Обычно лечебные шампуни применяют 2 раза в неделю, курс лечения составляет 6 нед.

Для детей старшего возраста и подростков могут быть полезны также другие нефармакологические подходы (например, ограничение использования спреев и гелей для волос, воздействия солнечных лучей).

При себорейном дерматите следует избегать применения топических кортикостероидов в качестве препаратов первой линии [4]. Недавно появилось сообщение о высокой терапевтической активности сочетанного применения противогрибкового шампуня (кетоконазол) и топического ингибитора кальциневрина такролимуса (в настоящее время в России этот ряд нестероидных противовоспалительных средств представлен только кремом Элидел (пимекролимус 1%)) [5].

В последние годы Malassezia furfur рассматривают не только как триггерный фактор атопического дерматита у детей и взрослых, но и как одну из причин тяжелого рецидивирующего течения заболевания, рефрактерного к традиционной терапии. Также эти микроорганизмы чаще выявляются при таком варианте атопического дерматита, когда кожный процесс локализован на голове, шее и в области грудной клетки (в англоязычной литературе так называемый head and neck dermatitis — «дерматит шеи и головы»).

Атопический дерматит. Spergel и Paller приводят следующие клинические критерии атопического дерматита [6].

Обязательные критерии:

• зуд;
• экзематозные изменения: хроническое или рецидивирующее течение; наиболее специфичные для данного возраста паттерны — вовлечение лица, шеи и разгибательных поверх­ностей конечностей у младенцев и детей; поражение сгибательных поверхностей, особенно у детей более старшего возраста и взрослых, менее выражено в паховых областях и подмышечных впадинах.

Важные особенности в пользу данного диагноза (встречаются не у всех пациентов):

• начало заболевания в раннем возрасте;
• ксероз;
• атопия (IgE-реактивность).

Диагноз атопического дерматита может ставиться после исключения таких заболеваний, как чесотка, аллергический контактный дерматит, себорейный дерматит, псориаз и ихтиоз.

Как показывает практика, для атопического дерматита характерен клинический полиморфизм. Достаточно сказать, что в литературе описано более 26 отдельных мест локализации кожного процесса на участках тела и девять типичных признаков заболевания, главными из которых в сочетании с сухостью кожи являются три: зуд, эритема, папулы. Вместе с тем локализация кожных повреждений часто зависит от возраста. Так, в младенческом возрасте (возникновение заболевания до 2 лет) поражаются щеки, лицо, шея, наружная поверхность конечностей. В возрастном периоде от 2 до 10 лет высыпания обычно локализуются в локтевых и подколенных складках, на спине, задней поверхности шеи, боковых поверхностях туловища. Для подростков и взрослых характерно поражение лица (в основном периорбитально или по типу атопического хейлита), тыльных поверхностей кистей, в области локтевых и коленных сгибов. Зудящие папулы располагаются на фоне лихенизированной и сухой кожи, нередко с выраженным шелушением.

На сегодняшний день наиболее важной, патогенетически обоснованной и абсолютно необходимой для каждого пациента с атопическим дерматитом признается наружная терапия, которая включает правильный уход за кожей (очищение/увлажнение/смягчение) с последующим нанесением на нее противовоспалительных препаратов. По мнению американского проф. D. Leung, «увлажнение и смягчение кожи являются ключевым в терапии атопического дерматита» [7]. Причем из-за нарушения барьерной функции и сухости кожи увлажняющие/смягчающие средства следует использовать даже в те периоды заболевания, когда его симптомы отсутствуют [7, 8]. Такой подход основан на научных данных: в частности, у больных атопическим дерматитом в непораженных участках кожи находят те же воспалительные клетки, которые инфильтрируют очаги поражения; кроме того, ничем не отличаются проявления гиперреактивности кожи и ксероза в различных местах кожи [7, 8]. Из-за своей гиперреактивности атопическая кожа обладает способностью изменяться в зависимости от колебаний температуры воздуха, стрессовых ситуаций, после принятия определенной пищи или по другим неизвестным причинам. Состояние кожи меняется также после нанесения наружных лекарственных средств; иногда такие симптомы, как жжение, усиление зуда, гиперемии сами пациенты или врачи могут связать с применяемым наружным средством, что нередко влечет за собой отмену препарата. На самом деле причиной могут быть вышеперечисленные экзогенные факторы. В случае необходимости врач проводит пациенту тест на переносимость препарата. Описаны редкие случаи развития аллергического контактного дерматита даже на основные противовоспалительные средства терапии атопического дерматита (топические кортикостероиды или топические ингибиторы кальциневрина). Еще одна особенность атопической кожи в том, что ее сухость, сопровождаемая трансэпидермальной потерей воды, способствует повышению системной абсорбции наружных гормональных средств и, следовательно, их побочных действий [9].

Соответственно, эффективное воздействие на сухость и зуд кожи может способствовать повышению результатов терапии при атопическом дерматите. Однако повлиять на такие причины возникновения сухости кожи, как изменения в роговом слое, нарушения кератинизиации, состава баланса и количества внутриклеточных липидов, метаболизм трансэпидермальной воды, изменения рН кожи и т. п., невозможно простым нанесением на кожу увлажняющих и/или смягчающих средств. Это очень сложные физико-химические, биохимические и патофизиологические процессы, которые по-разному протекают при кожных заболеваниях. В последнее время сухую кожу при атопии ученые рассматривают с точки зрения единой патофизиологической концепции «atopy, dry skin and the environment» [10, 11]. С признанием важности такого подхода созданы дерматокосметические линии «А-Дерма», «Дарди Липо Лайн», а также новый уникальный эмолиент, с большим успехом использующийся при лечении атопического дерматита за рубежом — «MAS063D» (Atopiclair) [12, 13]. Так, по данным Abramovits et al., у 94% больных с легкой и средней степенью тяжести атопического дерматита полностью исчезла потребность в топических кортикостероидах уже через 50 дней после применения нестероидного гидролипидного крема «MAS063D» (Atopiclair) [13].

В уникальной линии средств «А-Дерма» («Эгзомега») использованы исключительные качества экстракта овса сорта Реальба: входящие в состав «Эгзомега» амилоза, амилопектин и β-гликаны, вступая в контакт с водой, образуют на поверхности эпидермиса увлажняющую и защитную пленку. Кроме того, они способствуют удержанию липидов, полифенолов и протеинов, образуя мицеллу-«резервуар», который высвобождает действующие вещества по мере необходимости и обеспечивает пролонгированное действие; протеины обладают противовоспалительным действием; фосфолипиды и гликолипиды питают и увлажняют кожу; полифенолы обладают антирадикальным и противовоспалительным действием; магний, железо, медь, цинк, марганец являются кофакторами протеинов. В состав средств «Эгзомега» также входят основные жирные кислоты омега-6 и витамин B₃, что обеспечивает восстановление структуры и барьерной функции кожи.

Для ухода за кожей больных атопическим дерматитом широко используют также другие средства лечебно-косметической серии типа «Авен», «Мустела Стелатопия», «Урьяж», «Виши» и т.п.

Прежде чем использовать смягчающие/увлажняющие средства, пациенту с атопическим дерматитом следует соблюсти определенные условия ухода за кожей (очищение с применением специальных моющих средств гигиены, использование дехлорированной воды и т.п.). Увлажняющие/смягчающие средства наносят после предварительного очищения кожи с применением лечебных средств ухода за кожей — обычно той же линии лечебной косметики («Топикрем Бодижель», «БиоЭколией»; «Мустела Стелатопия», крем для мытья; «Эгзомега» — очищающее масло для душа для атопичной кожи и т.п.).

При упорно рецидивирующем течении, а также средней и тяжелой формах атопического дерматита больным показано использование средств лечебной косметики, имеющих в своем составе дополнительно противовоспалительные (например, альфабисаболол, аллантоин, декспантенол и т.п.) или противогрибковые вещества (например, «Топикрем» гель-пенка для кожи тела, склонной к микозам, в состав которого входит пироктон оламин 1%).

В частности, рекомендуется применение косметической линии «Топикрем» (табл. 2).

В состав лечебных средств линии «Дардиа Липо Лайн» включены природные гидрофильные вещества — лактат, мочевина и глицерин, а цетеарилэтил­гексаноат и смесь среднецепочечных триглицеридов поддерживают липидный баланс кожи. Сочетание этих компонентов приводит к достижению наилучшего результата при поддерживающей терапии аллергодерматозов, профилактическом уходе за кожей после применения топических кортикостероидов, химиотерапии и облучения, а также при ежедневном уходе за кожей. Водно-жировые и безводные формы продуктов этой линии идеально подходят для сухой и очень сухой кожи, легко впитываются и равномерно распределяются по коже (табл. 3).

Доказано, что эффективность увлажняющих/смягчающих средств зависит от дозы (их следует применять регулярно в достаточном количестве), рН кожи, а также от комплаентности больных [7, 8, 12, 13]. Особенно важно их применение перед нанесением на кожу противовоспалительных препаратов (топические кортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина). В литературе описаны даже случаи эквивалентной эффективности увлажняющих средств и топических кортикостероидов у пациентов с атопическим дерматитом. В целом гидратация кожи и увлажняющие средства значительно повышают эффективность комплексной терапии атопического дерматита и качество жизни таких больных. Кроме того, увлажняющие препараты оказывают своеобразный превентивный эффект еще до появления выраженных симптомов обострения заболевания и позволяют заметно сократить объем медикаментозной терапии. В то же время они не заменяют топические препараты, обладающие противовоспалительным действием.

Современная практика показывает, что значимость использования увлажняющих средств в терапии атопического дерматита существенно занижена во всем мире. Так, недавно проведенный опрос показал, что из 77% детей, страдающих атопическим дерматитом, которым специалисты назначили смягчающие мази, лишь 21% использовали их сразу после мытья [14].

Задача лечащего врача и медсестер — инструктировать пациентов с атопическим дерматитом и ухаживающих за ними лиц по регулярному очищению и гидратации кожи с последующим нанесением в случае необходимости противовоспалительного препарата.

Иногда у детей до года диагностика атопического дерматита представляет определенные трудности, особенно если кожные проявления локализуются в пеленочной области. Пеленочный дерматит практически всегда возникает в области ягодиц. Заболевание связывают с такими факторами, как незрелость защитных механизмов кожи ребенка, ее механическое по­вреждение (трение о подгузники) и химическое раздражение мочой и калом. В зависимости от степени тяжести клинические проявления пеленочного дерматита могут варьировать от незначительно выраженной эритемы кожи различной распространенности до появления папул, эрозий и инфильтратов в кожных складках. Тяжелая степень пеленочного дерматита характеризуется возникновением фликтен, затем эрозий и корочек на поверхности папул.

У некоторых детей, страдающих пеленочным или себорейным дерматитом, одновременно можно обнаружить также признаки атопического дерматита.

В лечении пеленочного дерматита обосновано применение лечебных средств гигиены («Бепантен», «Топикрем» ультраувлажняющая эмульсия, «Мустела Стелактив крем под подгузник» и т. п.), которые наносят лишь после предварительного очищения кожи специальными средствами гигиены. Важное значение придают воздушным ваннам. Необоснованным является назначение топических кортикостероидов в лечении пеленочного дерматита. Кроме того, назначая топический комбинированный препарат, врач должен быть уверен в его необходимости, т. е. правильно определить показания к его применению. Так, по данным американских исследователей, в случае наличия у ребенка пеленочного дерматита большинство врачей считало более целесообразным применение комбинированного препарата, состоящего из топического кортико­стероида сильного класса (Бетаметазона валерат) и антифунгицида (клотримазол), объясняя это тем, что основу пеленочного дерматита составляют кандидозный и воспалительный механизмы [15]. При этом врачи забывали о том, что данный топический кортикостероид противопоказан для применения у детей в возрасте до 12 лет. Более того, как показало другое исследование, каждый второй педиатр (56%) назначал подобный препарат детям в возрасте от 0 до 4 лет [16].

Международная группа экспертов по атопическому дерматиту (2006) напоминает о том, что у взрослых больных атопическим дерматитом может наблюдаться сочетание атопического, контактного и ирритативного дерматитов, а атопический дерматит с поражением кистей и стоп следует дифференцировать от псориаза ладоней и подошв и грибкового поражения кожи [8]. Необходимо помнить и о таких редких патологиях у детей, как генодерматоз — синдром Нефертона; у взрослых и детей — дефицит витаминов, злокачественные опухоли кожи. Так, грибовидный микоз по характеру поражения кожи и наличию интенсивного зуда может иметь сходство с распространенной формой атопического дерматита, однако грибовидный микоз появляется в юношеском и взрослом возрасте [7, 8].

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор
РУДН, Москва

Атопический дерматит у детей. Симптомы

Чаще всего родители с детьми обращаются к педиатру, аллергологу и дерматологу по причине различных высыпания на коже, которые отмечаются примерно у 60% детей в возрасте до 3-х лет.

Чаще всего родители с детьми обращаются к педиатру, аллергологу и дерматологу по причине различных высыпания на коже, которые отмечаются примерно у 60% детей в возрасте до 3-х лет. И, как правило, при покраснении кожи щёк и других областей врачами ставится диагноз атопический дерматит. Однако, симптомы атопического дерматита у детей напрямую зависят от возраста пациентов.

Почему у детей возникает атопический дерматит?

Важно знать, что атопический дерматит имеет генетическую предрасположенность, которая отмечается у 80,2% больных. Поэтому наличие у родственников аллергических заболеваний значительно повышает риск возникновения  атопии у ребенка. Наиболее часто проблема возникает у городских жителей, нежели в сельской местности.

В раннем возрасте пищевые продукты – наиболее частый провоцирующий фактор возникновения первых аллергических высыпаний на коже ребенка. Почти всегда имеется аллергия не к одному продукту, а сразу к нескольким, так называемая перекрестная сенсибилизация. С возрастом реакция на пищевые продукты ослабевает, но аллергия на отдельные продукты может сохраниться навсегда.

К другим провоцирующим факторам развития атопического дерматита относят:

• Злоупотребление мамой высокоаллергенных продуктов в период беременности
• Рацион кормящей мамы включает аллергенные продукты
• Аллергия ребенка на молоко
• Детское питание (исскуственная смесь), которое не подходит ребенку
• Слишком частое и обильное кормление ребенка
• Прямой контакт с бытовой химией

У 52% пациентов с атопическим дерматитом отмечаются заболевания ЖКТ, а у 92% нарушения в работе печени и поджелудочной железы. Это приводит к нарушению ферментативного расщепления пищевых компонентов в процессе кишечного пищеварения и в кровь всасываются недорасщепленные вещества, дополнительно повышая сенсибилизацию организма.

В более старшем возрасте, примерно с  5 лет,  повышается роль бытовых аллергенов среди провоцирующих атопию агентов, таких как аэроаллергены, психоэмоциональные нагрузки, переутомление, нерациональный режим дня. Среди ингаляционных провокаторов наиболее часто вызывают обострение домашняя пыль, клещи домашней пыли, пыльца цветущих растений, гниль, перхоть человека и животных, плесневые и дрожжеподобные грибки.

Как проявляется атопический дерматит?

Важно подчеркнуть, что атопический дерматит имеет генетическую предрасположенность, которая отмечается у 80,2% больных. Выяснение семейного анамнеза по аллергическим заболеваниям значительно повышает достоверность диагностики атопического дерматита.

В соответствии с возрастной классификацией атопического дерматита существуют 3 формы:

Младенческая форма или детская экзема. Симптомы

• Возраст от 4-6 месяцев до 3-х лет
• Характеризуется появлением гиперемии, отечности, пузырьки, мокнутия, корок, шелушения и трещин.
• Поражения в этом возрасте локализуются на лице (кожа щёк и лба), наружной поверхности верхних и нижних конечностей, локтевых и подколенных ямках, запястье, туловище и ягодицах.
• Детей беспокоит зуд, выраженность которого зависит от интенсивности высыпаний, появление на коже бледных красных полосок, соответствующих зоне раздражения.
• Патологические изменения отмечаются в эпидермисе, то есть поверхностно.
• Крайне важно учитывать, что в этот период жизни у больных атопическим дерматитом отмечается сенсибилизация, преимущественно к пищевым аллергенам, что определяет важность нормализации питания как основу базисной терапии.

Детская форма атопического дерматита у детей. Симптомы.

• Возраст от 3-х до 12 лет
• Проявляется в виде эритемы (покраснение), отечности, папул (возвышение над уровнем кожи), эрозий, экскориаций (поверхностный дефект кожи, покрытый кровяной или серозной коркой, возникающий при ее механическом повреждении), трещин и утолщением кожи, усилением ее рисунка.
• Кожные покровы у ребёнка сухие или очень сухие с большим количеством чешуек, отмечаются тёмные круги вокруг глаз, трещины в углах рта, гиперлинейность ладоней.
• Локализация на сгибательных поверхностях конечностей, переднебоковой поверхности шеи, локтевых и подколенных ямках, тыльной поверхности кожи кистей рук.
• Зуд при детской форме атопического дерматита носит преимущественно приступообразный характер, который усиливается к вечеру.
• Дети нередко скрипят зубами во сне, невнимательны и излишне подвижны, часто болеют ОРВИ и другими инфекционными заболеваниями.
• Появление на коже бледных полосок, соответствующих зоне раздражения (дермографизм) чаще белого или смешанного цвета, а патологические изменения наблюдаются как в эпидермисе, так и в дерме.
• Преимущественная сенсибилизация в этот период к ингаляционным аллергенам (клещи домашней пыли, пыльца растений и др.)

Подростковая, взрослая форма атопического дерматита. Симптомы АД

• Возраст от 12 лет и старше.
• У больных начинают преобладать высыпания по типу блестящих папул (возвышения над уровнем кожи), отмечается выраженная утолщение кожи, усиление ее рисунка кожи, механические нарушения целостности кожи в результате расчесывания (экскориация) и появление корочки.
• Основной локализацией высыпаний является периоральная области кожи лица, шея (декольте), локтевые сгибы, запястья, тыльная поверхность кистей рук.
• Все больные предъявляют жалобы на сильный зуд, нарушение сна, невротические реакции, которые нередко по своей выраженности не соответствуют тяжести кожного процесса, что свидетельствует о центральном происхождении данных симптомов.
• Дермографизм (появление на коже бледных полосок, соответствующих зоне раздражения) в этом возрасте белый, стойкий, а патологические изменения в дерме превалируют над изменениями в эпидермисе.
• Сенсибилизация преимущественно к инфекционным аллергенам, что нередко обуславливает осложнённое течение.

Таким образом, несмотря на отличия в клинической картине в зависимости от возраста, основным и главным симптомом атопического дерматита является зуд, который наблюдается у всех больных без исключения, а его отсутствие при наличии высыпаний исключает диагноз атопического дерматита!

Важно отметить, что у 8% пациентов проявления атопии  не ограничиваются только кожей, а возникает полная атопическая триада:  бронхиальная астма, поллиноз и атопический дерматит. Никогда нельзя исключить возможность появления аллергического ринита или бронхиальной астмы к атопическому дерматиту, так как заболевания протекают по типу «атопического марша».

Диагностика атопического дерматита у детей

Согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ 2021 года по лечению атопического дерматита, диагноз выставляется при наличии 3 основных и не менее 3 дополнительных признаков заболевания:

• Основные критерии заболевания
  • Кожный зуд
  • Типичный характер высыпаний и их расположения на теле в зависимости от возраста
  • Хроническое рецидивирующее течение
  • Наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников
• Дополнительные критерии заболевания
  • Сухость кожи (ксероз)
  • Повышенная складчатость ладоней и подошв (гиперлинеарность)
  • Повышение общего и специфического IgE в сыворотке крови
  • Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2 лет)
  • Склонность к кожным инфекциям (золотистый стафиллокок, герпесвирус)
  • Заеды (хейлит)
  • Рецидивирующие конъюктивиты
  • Зуд при повышенном потоотделении
  • Себорейная экзема
  • Непереносимость пищи
  • И некоторые другие признаки

Обследования при атопическом дерматите

Полная диагностическая программа выявления атопического дерматита включает обязательный минимум обследования, который можно расширить дополнительными  тестами:

• Обязательные
  • Сбор жалоб и анамнеза ребенка
  • Сбор и изучение семейного анамнеза аллергических заболеваний
  • Анализ питания ребенка, поиск аллергенов в рационе
  • Клиническая оценка состояния кожи и слизистых
  • Клинический анализ крови (эозинофилия)
  • Определение биохимических показателей крови
  • Общий клинический анализ мочи
  • Определение общего иммуноглобулина Е (IgE )в крови
• Дополнительные
  • Копрограмма (эозинофилы, лейкоциты, эпителиальные клетки, слизь)
  • Показатели иммунного статуса (IgE, IgA, slgA, T-супрессоры)
  • Биопсия и исследование материала кожи
  • Аллергологическое обследование с кожными пробами

Кожные пробы для определения причиннозначимых аллергенов, провоцирующих обострение заболевания, проводят детям с  5 лет. Палитру аллергенов и способ их нанесения подбирает врач совместно с родителями ребенка в зависимости от оснащенности аллергологического кабинета.

Лечение атопического дерматита у детей

Учитывая знания о клинических проявлениях атопического дерматита, основные терапевтические мероприятия должны быть направлены на ликвидацию симптомов воспаления и зуда. Учитывая хроническое течение заболевания, также важно предусмотреть возможность длительного применения препарата, не опасаясь развития нежелательных явлений.

Внутрь, как правило, используют антигистаминные средства и энтеросорбены. Для местного применения широко используются топические глюкокортикостероиды сильной и средней степени активности. Они обеспечивают быстрое противовоспалительное и противозудное действие, однако их длительное применение, особенно в детской практике невозможно вследствие формирования нежелательных явлений (атрофия кожи, присоединение вторичной инфекции, подавление функции коры надпочечников). В настоящее время широко практикуется применение топических ингибиторов кальциневрина, которые не вызывают перечисленных побочных эффектов, но могут вызывать жжение в области нанесения и снижение местного иммунитета.

Одним из лекарственных средств, обладающих высокой противовоспалительной активностью и, подчёркиваю, не содержащего гормоны является препарат СКИН-КАП (активированный цинка пиритион).

Скин-кап в лечении атопического дерматита у детей

Препарат Скин –кап (активированный цинк пиритион) обладает выраженным противовоспалительным действием за счёт угнетения синтеза провоспалительных цитокинов и влияния на апоптоз иммунокомпетентных клеток и клеток кожи. Кроме того, крем Скин –кап обладает антибактериальным и противогрибковым действием

Таким образом, механизм действие препарата Скин –кап обуславливает быстрое разрешение высыпаний и главное устранение зуда, а отсутствие в составе препарата гормонального компонента определяет возможность его длительного применения, обеспечивая контроль над заболеванием.

Скин –кап выпускается в виде крема, аэрозоля и геля для душа, что позволяет использовать его не только для лечения, но и для ухода за чувствительной кожей атопиков. Крем разрешен к применению у детей с 1 года и к нему не развивается привыкания, поэтому его можно использовать так как долго, как требуется. А отсутствие гормональной составляющей делает возможным длительное использование Скин –капа без риска возникновения нежелательных явлений.

Осложнения атопического дерматита

Наиболее часто возникают бактериальные осложнения атопического дерматита, когда на открытые раневые поверхности присоединяется вторичная инфекция, вызывая гнойные фолликулиты, фурункулы, абсцессы.

Присоединение грибковой инфекции как правило не приводит к тяжелым гнойным осложнениям, но приводит к более продолжительным обострениям, ухудшению состояния или отсутствую улучшений не смотря на лечение. Может измениться внешняя клиническая картина заболевания: появляются очаги с четким извилистым краем, заеды в уголках рта, поражения складок кожи.

При вирусных осложнениях присоединяется вирус простого герпеса, палломавирус, контагиозный маллюск. Так в случае герпеса возможно возникновение серьезных пузырьковых  поражений кожи с повышением температуры тела, сильным зудом, поражением нервной системы и глаз.

Возможно проявление лимфоаденопатии, когда при обострениях атопического дерматита увеличиваются региональные лимфоузлы подчелюстной, паховой или подмышечной областей. Они могут быть болезненными при ощупывании, но после наступления ремиссии или на фоне проводимого лечения, как правило, уменьшаются самостоятельно.

Иногда могут возникать поражения глаз, которые проявляются конъюнктивитом с сильным зудом. В тяжелых случаях это может привести к эктропиону и вызвать постоянное слезотечение. При длительном использовании гормональных мазей в этой зоне возможно развитие катаракты.

Источники:

1. Клинические рекомендации – Атопический дерматит – 2021-2022- 2023 (26.08.2021) – Утверждены Минздравом РФ

Атопический дерматит — это заболевание, при котором кожа сильно зудит, становится раздраженной, красной, сухой, имеет неровности.

Атопический дерматит — распространенное кожное заболевание, входящее в группу болезней кожи, объединенных более широким термином «экзема».

Существуют и другие типы экземы: нумулярная, дисгидротическая и т. д. Тем не менее, термины «экзема» и «атопический дерматит» часто используют как синонимы.

Как правило, атопический дерматит дебютирует в младенческом возрасте (в 3–6 месяцев) и встречается у 15–20 % детей. Чаще всего его течение максимально тяжелое в первые 1–3 года жизни, по мере взросления ребенка тяжесть болезни снижается. Обычно атопический дерматит исчезает к школьному возрасту или периоду полового созревания. Однако у некоторых людей заболевание может сохраняться всю жизнь, изредка обостряясь, или проявляясь постоянно.

Каковы причины болезни?

Следует различать причину и триггеры атопического дерматита.

Причина до конца не известна современной науке, основной версией является набор генетических, иммунных и кожных изменений, в частности, дефицит кожного белка филаггрина, который отвечает за удержание влаги в коже.

Триггеры атопического дерматита весьма разнообразны, атопическая кожа чрезмерно чувствительна к раздражению, поэтому обострение могут вызвать повышенное потоотделение, жара, грубая одежда, моющие средства, сухость воздуха и т. д. Дети с атопическим дерматитом могут параллельно иметь аллергию на продукты питания, домашних или других животных, пылевых клещей, пыльцу деревьев и травы — эти аллергены также могут являться триггерами обострений.

В целом атопический дерматит имеет волнообразное течение, периоды обострений (чаще всего возникающие по неочевидным причинам или без причин) сменяются периодами ремиссии — отсюда появляется большой соблазн связывать обострения с факторами, не имеющими прямого отношения к болезни, и наоборот — приписывать лечебные свойства совершенно посторонним факторам (например, диете, которую родители начали по ошибке или от отчаяния).

Нельзя не упомянуть устоявшуюся вредную отечественную традицию называть атопический дерматит аллергическим (обычно связывая его с аллергией на белок коровьего молока) и лечить его диетами (строгая «гипоаллергенная» диета кормящей матери, и/или гидролизная/аминокислотная смесь ребенку). Действительно, если у ребенка есть непереносимость белков коровьего молока, она может усугублять или вызывать атопический дерматит, но не наоборот. Далеко не каждый ребенок с атопическим дерматитом имеет непереносимость белков коровьего молока или каких-либо других аллергенов. А значит, назначая диету, или дорогую и неприятную на вкус смесь, врач добавляет семье проблем, не помогая им. В большинстве случаев атопического дерматита выявление аллергий и исключение аллергенов не приносит никакой пользы.

Проявления атопического дерматита

Кожные симптомы и локализация поражений различаются у детей разного возраста. Общие симптомы — появление на коже красных, сухих, зудящих пятен, которые возникают в результате воспаления. Обязательно присутствует зуд — от легкого до невыносимого, нарушающего сон и аппетит. При частом расчесывании на коже могут образовываться царапины (расчесы), мокнутия (отделение серозного экссудата через мельчайшие дефекты эпидермиса), корки или эрозии из-за вторичной инфекции. Иногда, если атопические поражения кожи, поражения от хронического зуда и вторичной инфекции длятся многие недели, могут развиваться очаги атрофии кожи (шрамы, гипопигментация/гиперпигментация, истончение или утолщение кожи).

У младенцев атопический дерматит обычно поражает лицо, кожу волосистой части головы, руки и ноги. У детей старшего возраста, как правило, поражаются только локтевые сгибы, подколенные ямки и запястья. У некоторых детей с тяжелой формой болезни может поражаться все тело. Экзема вызывает сильный зуд, способный в свою очередь приводить к ряду вторичных проблем: нарушениям сна, потере веса, депрессии (у ребенка или у взрослого, который за ним ухаживает) и т. д.

Симптомы обычно ухудшаются в осенне-зимний период (этот факт принято связывать с включением центрального отопления и более суровыми внешними климатическими условиями) и улучшаются в весенне-летний период, а также на морских курортах (это принято связывать с обилием ультрафиолета и более мягкими климатическими влияниями на пораженную кожу). Обычно наиболее тяжелое течение болезни отмечается у детей в возрасте 6–18 месяцев (зимой обострения чаще и тяжелее, летом — реже и легче), затем год от года обострения все реже, протекают легче. К школе большинство детей выздоравливают или имеют проявления, не снижающие качество жизни.

Диагностика

Специального анализа или обследования для подтверждения диагноза атопический дерматит не существует, диагноз ставится клинически. Врач осмотрит сыпь, спросит о симптомах ребенка, семейном атопическом и аллергическом анамнезе. Наличие экземы у членов семьи (в детском возрасте или до сих пор) будет важным ключом к разгадке.

Врач исключит другие состояния, которые могут вызвать воспаление и зуд кожи. В случае затруднений с диагнозом или тяжелого течения болезни педиатр направит ребенка к детскому дерматологу или детскому аллергологу.

Врач может попросить исключить из рациона ребенка некоторые продукты (например, яйца, молоко, сою или орехи) на 2–3 недели, после чего снова ввести их в рацион и наблюдать за симптомами. Если диета приводит к облегчению сыпи, а провокация к ее явному обострению, это подтвердит диагноз и необходимость диеты.

Поскольку точных лабораторных методов подтверждения диагноза атопического дерматита нет, существуют критерии для стандартизации постановки клинического диагноза (самые известные — критерии Ханифина и Райки).

Также существуют различные шкалы оценки тяжести атопического дерматита, применяемые врачами и учеными, самой известной из них является шкала SCORAD. В этой шкале врачу необходимо отметить количество, распространенность и выраженность симптомов атопического дерматита, выразить их в баллах, суммировать баллы и на основе этой суммы выставить степень тяжести болезни.

Лечение атопического дерматита у детей

Не существует полноценного лечения атопического дерматита, то есть нет таких методов терапии, которые привели бы к полному выздоровлению (изменили долгосрочный прогноз болезни). Все существующие методы терапии изменяют лишь краткосрочный прогноз — на ближайшие месяцы.

Тем не менее, лечение необходимо:

• для улучшения качества жизни ребенка и семьи;
  для профилактики вторичных местных осложнений (инфекций, атрофии кожи и др.);
• для профилактики психологических проблем (нарушений сна, депрессии и др.).

Лечение делится на изменение быта (устранение триггеров) и лекарственные вмешательства (устранение симптомов).

Изменение быта. Что родители могут сделать сами?

Не позволяйте коже вашего ребенка становиться чрезмерно сухой, не допускайте тяжелого зуда, избегайте факторов, вызывающих обострения. Попробуйте следовать этим простым советам:

• Детям с атопическим дерматитом следует принимать ванну короткое время или предпочитать душ с теплой (не горячей) водой. Используйте мягкое мыло без запаха или очищающие средства без содержания мыла. Не вытирайте, а промакивайте кожу полотенцем после мытья. Сразу после купания наносите увлажняющий крем на всю кожу. Подросткам предпочтительно пользоваться косметикой без запаха и увлажняющими средствами для лица без масла.
• Посоветуйтесь со своим врачом, если у ребенка нет противопоказаний, добавляйте в ванну при купании отвар овса, он способен снижать зуд.
• Следует отдавать предпочтение мягкой детской одежде из «дышащих» тканей, например хлопка. Шерсть или полиэстер могут быть слишком жесткими или раздражающими для атопической кожи.
• Ногти ребенка следует регулярно и коротко подстригать, чтобы предотвратить расцарапывание кожи. Если ребенок царапает себя ночью, постарайтесь укладывать его на сон в удобных легких варежках или с зашитыми рукавами пижамы.
• Следует избегать перегрева детей, так как пот может приводить к обострениям. Это особенно актуально для российских родителей, привыкших к жаркой температуре в квартире и перекутыванию детей на прогулках.
• Детям следует предлагать пить много воды.
• Постарайтесь избавиться от частых аллергенов в вашем доме и вне его, таких как пыльца, плесень и табачный дым.
• Стресс может усугублять атопический дерматит. Помогите своему ребенку найти способы справляться со стрессом (например, физические упражнения, глубокое дыхание или разговоры с психологом).

Лекарственные и немедикаментозные вмешательства. Что может предложить врач?

1. Местные (кожные) лекарства.

Основой лечения атопического дерматита являются эмоленты, они же лубриканты, они же увлажняющие местные препараты (кремы, мази, лосьоны). Поскольку сухость и зуд являются частью порочного круга прогрессирования сыпи при атопическом дерматите, на их устранение направлена первая линия терапии этого заболевания.

Эмоленты подбираются индивидуально, желательно покупать их в небольших объемах или пробниках, подбирать оптимальный вариант для кожи вашего ребенка (по качеству увлажнения, отсутствию неприятного пощипывания при нанесении, отсутствию усиления сыпи на сами эмоленты и по общей тактильной приятности для нанесения родителями). Эмолент применяется минимум 1 раз в день на все тело (оптимальное время нанесения — первые 5 минут после купания) и 2–4 раза на самые пораженные участки кожи. При серьезных обострениях с мокнутием, расчесами и корками даже самый «не щиплющий» эмолент может выраженно щипать (как спирт, который вызывает жжение на поврежденной коже, но дает лишь приятный холодок на здоровой). Если вы заметили, что ребенок беспокоится при нанесении эмолента, не мажьте самые пораженные участки в период яркого обострения, наносите его вокруг расчесанных участков. На расчесанные участки используйте местный стероид или ингибитор кальциневрина (см. ниже). Как только противовоспалительный крем уберет обострение, вы сможете снова наносить эмолент сплошным слоем на все пораженные участки, не доставляя ребенку дискомфорт.

Второй линией терапии являются топические (местные) стероиды или, в простонародье, «гормональные кремы». Они используются только для того, чтобы сбить обострение.

Педиатру часто приходится сталкиваться с двумя крайностями: чрезмерным страхом родителей перед топическими стероидами и злоупотреблением топическими стероидами. Избегайте их, они могут сильно навредить вашему ребенку.

Стероиды являются высокоэффективными препаратами, позволяющими подавлять обострение атопического дерматита, и приводить к ремиссии или значительному облегчению тяжести симптомов. Однако они должны использоваться по строгим правилам:

• на лицо лучше использовать слабые стероиды, менее длительными курсами (кожа лица очень склонна к осложнениям на стероиды, таким как вторичная атрофия кожи и периоральный дерматит;
• на тело допустимо использовать более сильные стероиды, более длительными курсами (до 10 дней в месяц без контроля врача, под контролем — дольше);
• стероид наносится один раз в день, тонким слоем — для того, чтобы закрыть площадь, которая помещается под двумя вашими ладонями, следует использовать длину полоски, выдавленной из тюбика стероида, равную длине вашей крайней фаланги указательного пальца (врач, прописывая стероид, часто будет рекомендовать объем крема не более 1–2 рисовых зернышек);
• стероид может наноситься разными схемами (реактивная или проактивная терапия), подробности расскажет врач, постарайтесь строго следовать его инструкциям;
• полный отказ от применения стероидов может привести к чрезмерно тяжелому течению дерматита и высокой частоте осложнений; злоупотребление стероидами (чрезмерно частое и обильное их нанесение) может привести к вторичным стойким поражениям на коже (стойкие косметические дефекты) или даже системным побочным эффектам.

Третьей линией терапии являются ингибиторы кальциневрина (крем с пимекролимусом или такролимусом). Они похожи по действию на стероиды, но стероидами не являются. Ингибиторы кальциневрина лишены части недостатков стероидов (почти не вызывают периоральный дерматит, например), но имеют свои — вызывают жжение кожи, фотосенсибилизацию, значительно слабее стероидов и др. Ваш врач расскажет о них подробнее, если потребуется такое назначение.

Все виды местной терапии хорошо обобщены в короткой и простой памятке для родителей. Вы можете распечатать ее для вашего врача и попросить заполнить пустые строчки препаратами и схемами, наиболее подходящими по его мнению.

2. Системные противозудные препараты.

Антигистаминные препараты — это лекарства от аллергии. Их также можно использовать для уменьшения зуда. Наиболее полезны, когда их дают перед сном (антигистаминные препараты могут вызвать сонливость у ребенка).

3. Ванны с отбеливателем.

Атопический дерматит усугубляется избыточным ростом бактериальной флоры на коже ребенка. Регулярные ванны с разбавленным отбеливателем уменьшают количество бактерий на коже, могут облегчить тяжелое течение атопического дерматита (не используются при легкой и средней тяжести течения болезни) и снизить риск бактериальных инфекций. Их рекомендуется проводить 1–2 раза в неделю, при сильном обострении можно делать это чаще. Подробнее о ваннах с отбеливателем можно прочитать здесь.

4. Влажные обертывания.

После применения местных стероидных препаратов ребенку можно накладывать влажные повязки. Это делает лекарство более эффективным, помогая ему глубже проникать в кожу. Влажные обертывания могут быть эффективными и сами по себе. Обсудите их применение с вашим врачом и почитайте о них подробнее в нашей статье.

Регулярные посещения врача — очень важны. Врач будет следить за динамикой изменений кожи вашего ребенка, побочными эффектами от приема стероидных препаратов и инфекций. Он может изменять схему лечения от приема к приему, балансируя между вредом от болезни и побочными действиями от лекарств. Чем агрессивнее будет протекать атопический дерматит у вашего ребенка, тем более серьезные препараты врач будет назначать, и наоборот, во многих легких случаях он может порекомендовать только эмоленты и антигистамины при зуде.

Фотографируйте максимальные проявления сыпи у вашего ребенка в ожидании приема врача, так как ко дню приема сыпь может сильно измениться; фотографии помогут врачу лучше сориентироваться относительно вида и тяжести сыпи и подобрать оптимальную терапию.

Основные сведения о терапии атопического дерматита вы можете получить, послушав эту лекцию (с 31 минуты). Много дополнительных материалов по атопическому дерматиту можно найти в этом посте и комментариях к нему.