Для предупреждения ошибки при определении группы крови у новорожденных необходимо

Выводы:

У детей вакцинированных эпидемическим паротитом по индивидуальному плану наблюдается вторичная иммунологическая недостаточность с угнетением клеточного звена и поликлональной активацией гуморального звена иммунитета.

Изучение иммунного статуса у детей, получавших вакцинацию по индивидуальному плану диктует необходимость разработки эффективных методов оздоровления с включением в комплекс лечения имунокоррегирующей терапии.

Список литературы

1. Зверевв В., Юминова Н.В. Эффективность вакцинации против кори и эпидемического паротита, Инф. бюл. Вакцинация 2000; 11 (5):10-1.

2. Назиров Ф.Г. Состояние и перспективы развития педиатрической службы в свете реализации государственных программ реформирования здравоохранения и «Здоровое поколение». Журн. Педиатрия №2-3. -2000. С. 8-11.

3. Семенов Б.Ф., Баранов А.А. Вакцинопрофилактика при нарушениях здоровья. М.Мсоюз педиатров России. 2001.

4. Флетчер Р., Флетчер С., Вангер Э. Клиническая эпидемиология (основы доказательной медицины), М., Медиа Сфера, 1998; 345.

5. ЯрцевМ.Н., ЯковлеваК.П. Физиология и патология иммунной системы. 2004; 2: 11-9.

6. Toscani L., et al: Comparison of the efficacy of various mumps vaccine strains: Buckley R.H. J Allergy ClinImmunol 2002; 109: 747-57.

ПРИЧИНЫ ОШИБОК ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ И МЕРЫ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

Лунина Г.В.

Лунина Галина Владимировна — врач, клиническая лаборатория диагностики, Отдел контроля качества и клинической лабораторной диагностики, Центр крови Белгородской области г. Белгород ОЗК №3, г. Губкин

Ошибки при определении группы крови, возникают при нарушении техники выполнения исследования или в случае трудноопределимых групп крови.

1. Технические ошибки:

• ошибочный порядок расположения реагентов;

• использование сывороток с истёкшем сроком годности;

• использование инфицированных сывороток;

• использование сывороток с титром ниже 32;

• использование одной палочки при смешивании сывороток разных групп и крови;

• нарушение соотношения между стандартными сыворотками и исследуемых эритроцитов (эритроцитов должно быть в 5-10 раз меньше, чем сыворотки);

• нарушение соотношений между эритроцитами и моноклональными реагентами (цоликлоны) (2-3:10)

• не соблюдение температурного режима (не ниже 15°С и не выше 25°С);

• преждевременная оценка результатов (ранее 5 минут);

• за агглютинацию принимают монетные столбики, если не добавляется 0,9% раствор хлорида натрия;

• недостаточно высокое качество используемых для исследования реагентов.

2. Ошибки биологического характера:

• способность эритроцитов давать агглютинацию со всеми стандартными сыворотками;

• у людей с заболеванием крови, печени, почек, хроническими процессами возможен процесс агглютинации эритроцитов с собственной сывороткой (для исключения ошибки тарелку поставить в термостат при 37°С на 5-6 минут);

• полная панагглютинация- необходимо исследовать агглютинины А и В в слюне;

• феномен Томпсона — инфицированная кровь даёт неспецифическую агглютинацию;

• у новорожденных агглютиногены А и В не достаточно активны и поэтому исследования должны проводиться с сыворотками с высоким титром антител;

• слабые агглютиногены А2, А3;

3. Трудноопределяемые группы крови.

Антиген А нельзя считать однородным, существует два основных его подтипа: А! и А2. Эритроциты с подтипом агглютиногена А! встречают намного чаще, чем с подтипом А2 (88% и 12% соответственно). В соответствии с этим группа А(П) имеет две подгруппы: А(П) и А2(П), а группа АВ(1У) — АВ(1У) и А2В(1У) (Таблица 1.).

Таблица 1. Трудноопределяемые группы крови

Группа Подгруппа Агглютиногены в эритроцитах Агглютинины в сыворотке крови Распространённость

0аР нет нет а и в 33,5%

Ар (II) А1(П) А2(П) А1 В1 в (а2- крайне редко) Р(аг в 20% случаев) 32,1% 5,7%

Ва(Ш) нет В а 20,6%

АВо(^) АВ(1У) А2В(1У) А1 и В А2 и В нет (а2- крайне редко) нет(аг в 20% случаев) 6,8% 1,3%

Группы крови по системе АВ0

Агглютиноген А j и А2 отличаются друг от друга по свойствам.

• подтип А1 обладает большей адсорбционной возможностью по сравнению с агглютиногеном А2, он сильнее адсорбирует агглютинин а из сыворотки, поэтому его называют сильным, а подтип А2 — слабым.

• эритроциты с агглютиногеном А2 имеют более низкую агглютинабельность.

• подгруппы с агглютиногенами А1 и А2 обладают различными свойствами сывороток. Сыворотка подгрупп А2 (II) и А2В (IV) довольно часто содержит агглютинин, названный Ландштейнером и Левином экстраагглютинином aj, дающим агглютинацию только с эритроцитами А1 и не дающим агглютинации с эритроцитами А2. В то же время в сыворотке подгрупп A(II) и AB(IV) довольно редко, но встречается экстраагглютинин a2, не агглютинирующий эритроциты Aj, а дающий агглютинацию с эритроцитами А2.

Существуют варианты эритроцитов с ещё более слабовыраженными агглютинабельными свойствами, что связано с наличием в них подтипов А3, А4, Az и др. Несмотря на то, что эти слабые антигены встречают довольно редко, но они имеют определённое клиническое значение.

• групповой антиген В отличается большей однородностью. Описанные редкие его варианты (В2, В3, Bw и др.) существенного клинического значения не имеют;

• позже в первой группе крови 0(1) была найдена специфическая субстанция, также обозначенная символом «0». Фактор 0 — агглютиноген, присущий эритроцитам групп 0(I), A2(II), A2B(IV).

Для эритроцитов всех групп характерно наличие субстанции Н, её считают общим веществом-предшественником. Субстанцию Н чаще встречают у лиц с первой группой крови, в других же она содержится в незначительном количестве;

• в настоящее время известны так называемые кровяные химеры, обусловленные одновременным пребыванием в организме человека эритроцитов, принадлежащих двум фенотипам АВО. В естественных условиях явление кровяной химеры встречают у близнецов. Оно может также появиться при пересадке аллогенного костного мозга или переливании массивных объёмов крови. При определении группы крови и резус -принадлежности в условиях наличия кровяной химеры, как правило, получают искажённый результат (во всех сомнительных результатах направить образцы крови в специализированную лабораторию).

Список литературы

1. Приказ Минздрава России от 09.01.1998 № 2 «Об утверждении Инструкции по иммуносерологии».

2. Приказ Минздрава России от 25.11.2002 № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови».

3. Требования по проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ. Методические указания № 2001/109. Минздрав России, НИИ гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург, 2002.

4. Минеева Н.В. Группы крови человека. Основы иммуногемотологии. СПб., 2004. 188 с.

Галерея 1

Галерея 2

Группы
крови человека (Иммуносерология)

Система
обеспечения иммунологической безопасности
переливания эритроцитов

Тактика
трансфузиолога

Перед
переливанием эритроцитов трансфузиолог
по имеющимся докумен­там устанавливает
фенотип реципиента по 10 трансфузионно
опасным антиге­нам эритроцитов и,
если таковые отсутствуют, организует
или выполняет само­стоятельно
фенотипирование реципиента. Далее
трансфузиолог устанавливает, к какой
из четырех условных категорий относится
реципиент (рис. 36.1). Если в анамнезе
реципиента нет указаний на имевшиеся
беременности и перелива­ния эритроцитов,
его относят к категории 1. У реципиентов
этой категории наи­меньший риск
посттрансфузионных осложнений.

У
реципиентов, относящихся к категории
2 и 3, риск постгрансфузионного осложнения
возрастает. В этом случае необходимо
предварительно исследовать кровь реципиента
на наличие антиэритроцитарных антител.
Это исследование должен выполнять
специалист иммуносеролог в специализированной
лаборато­рии. Подбор эритроцитов
реципиентам, в крови которых
обнаружены антитела (реципиентам
категории 4), проводит только специалист
иммуносеролог в лабо­раторных условиях.

Подбор
доноров реципиентам всех указанных
категорий осуществляют с учетом
идентичности по 10 трансфузионно опасным
антигенам эритроцитов, однако последнее
обстоятельство не освобождает
трансфузиолога от выполне­ния
обязательных иммуносерологических
исследований непосредственно перед
трансфузией: определения группы
крови у
донора и реципиента, выполнения проб
на индивидуальную совместимость и
биологической пробы.

Соблюдение
перечисленных правил гарантирует
иммунологическую безопасность трансфузии
эритроцитов.

К
теории протективного действия
иммуноглобулина антирезус

Механизм
феномена отмены аллоиммунизации
резус-отрицательных роже­ниц
резус-антигеном плода посредством
инъекции им анти-Э-антител после Первых
родов до сих пор не имеет удовлетворительного
объяснения. Считается, та пассивно
введенные антитела связывают
резус-положительные эритроциты ребенка,
попавшие в кровоток матери в процессе
родов, и далее инициируют их быструю
элиминацию ретикулоэндотелиальной
системой, тем самым пре­дотвращая
аллоиммунизацию. Однако также хорошо
известно, что агглютини­рующая
способность и титр резус-антител не
коррелируют с их способностью предупреждать
аллоиммунизацию. Подавляющее большинство
серий монокло-нальных антител, имеющих
высокую авидность и огромный титр,
протектор­ными свойствами не обладает.

Обращает
на себя внимание тот
факт, что при первичной иммунизации и
ре-иммунизации титр антител варьирует
в широких пределах. У одних людей он
низкий, у других — чрезвычайно высокий.

В
наших исследованиях (И.С. Липатова, СИ.
Донсков [15]) при реиммуниза-ции
сенсибилизированных лиц также отчетливо
прослеживались колебания ти­тра
антител (табл. 36.2).

Таблица
36.2 Уровни
антителообразования при реиммунизации
антигеном D

Изменения
титра оценивали по количеству ступеней
разведения сыворотки. Высоту иммунного
ответа можно было условно разделить на
4 уровня:

сверхвысокий
— повышение титра на 7 ступеней и более
(1 : 512-1 : 8192); высокий — повышение титра на
5-6 ступеней (до 1 : 256); средний — повышение
титра на 3-4 ступени (до 1 : 128); низкий —
повышение титра на 1-2 ступени (до 1 : 32).

Неодинаковое
повышение титра антител у аллоиммунизированных
позво­ляет высказать предположение
о существовании в организме человека
специ­ализированной индикаторной
системы, контролирующей уровень
(определяю­щей достаточность)
антителообразования. Вырабатывающиеся
антитела, по-видимому, содержат
определенный сигнальный фрагмент,
который приостанав­ливает их синтез
(сигнализирует о его достаточности). У
одних людей эти сиг­нальные фрагменты
формируются в молекуле антител раньше
(либо более ак­тивны), в результате
чего синтез антител останавливается
на относительно низ­ком уровне, объем
продукции антител небольшой, и последующая
антигенная стимуляция не дает ожидаемого
повышения титра. У других людей указанный
сигнальный фрагмент формируется позднее,
менее активен или вовсе не фор­мируется.
В этом случае антителообразование не
ограничено, объем продукции

антдаея
большой, и титр антител достигает высоких
разведений. Не исключе­но, Щ именно
этот механизм регуляции антителообразования
лежит в основе предупреждения
аллоиммунизации резус-отрицательных
родильниц инъекцией им анти-О-антител.

Моноклональные
антитела в отличие от поликлональных
не обладают спо­собностью предупреждать
аллоиммунизацию резус-антигеном.
Очевидно, МКА не содержат сигнальных
фрагментов, отменяющих аллоиммуниза­цию.
При получении МКА выбирают клоны,
вырабатывающие высокоавид-ные антитела
с высоким титром, наиболее пригодные
для определения резус-антигена в
серологических реакциях. Клоны,
вырабатывающие антитела с низким титром,
выбраковывают. Не исключено, что
параллельно с антителами вырабатывается
протеин с сигнальной вставкой —
стоп-сигналом. Он не явля­ется антителом,
но сопутствует антителам и является
тем стоп-сигналом, ко­торый останавливает
синтез антител. Этот протеин также
выбраковывают. По-видимому, именно с
этой выбраковкой связана неэффективность
применения МКА анти-D в акушерской
практике.

Можно
с высокой степенью вероятности полагать,
что способность анти­тел
реагировать invitroв
серологических реакциях и способность
препаратов, содержащих антитела,
предотвращать аллоиммунизацию invivo—
два разных свойства, присущих препаратам,
содержащим антитела. Оба свойства не
свя­заны друг с другом и не являются
пропорциональными. Протекторное
дей­ствие антител не усиливается
параллельно увеличению их авидности и
титра. Скорее, наоборот, антитела с
высоким титром, в том числе МКА, в меньшей
степени проявляют (или вовсе не проявляют)
протективный эффект, в то вре­мя как
поликлональные антитела, имеющие
существенно более низкий титр, чем МКА,
тормозят запуск иммунного ответа. Не
исключено также, что анти­тела и
протеин, несущий сигнальную вставку, —
разные белки, одновременно присутствующие
в поликлональном препарате. В моноклональных
антителах протеин, несущий сигнальную
вставку, отсутствует.

По-видимому,
можно выделить два типа резус-антител:
серологически высо­коактивные, но не
препятствующие запуску иммунного ответа
на резус-антиген invivo, и
серологически не столь активные, но
отменяющие иммунный ответ invivo. Пока
нет методических подходов, позволяющих
с помощью серологи­ческих методов
различить антитела, имеющие и не имеющие
указанной выше сигнальной вставки —
стоп-сигнала. Вместе с тем некоторые
заделы в этом на­правлении имеются.
В частности, обращает на себя внимание
поведение нор­мальных лимфоцитов
человека в реакции розеткообразования
(рис. 36.2) с ал-логенными эритроцитами,
нагруженными анти-Б-антителами (СИ.
Донсков, Е.А. Зотиков [12]). Обработка
эритроцитов одними образцами резус-антител
приводила к розеткообразованию, в то
время как обработка этих же эритро-ЩШъ другими
образцами резус-антител, не отличавшимися
по активности, не инициировала
розеткообразования.

Розеткообразование
ингибировалось сыворотками против
имму-рйяюбулинов человека, что
свидетельствовало о зависимости этой
реакции от иммуноглобулиновых рецепторов,
имеющихся на поверхности В-клеток и
спо­собных, как известно, реагировать
с Fc-фрагментом 78-иммуноглобулинов, а
также комплексом антиген — антитело.

Два
типа розеткообразующих кле­ток
человека.

Вверху
справа — лимфоцит, образовав­ший
розетку с эритроцитами, сенсибилизи­рованными
неполными резус-антителами (В-лимфоцит),
внизу слева — лимфоцит, об­разовавший
розетку с эритроцитами барана (Т-лимфоцит).

Следует
еще раз подчеркнуть, что не все сыворотки,
содержащие непол­ные резус-антитела,
способны инициировать аллогенное
розеткообразование. По этому свойству
они могут быть разделены на две
группы: розеткообразую-щие
ирозетконеобразующие.

Способность
резус-антител вызывать прилипание
лимфоцитов не была свя­зана с
принадлежностью сыворотки к какой-либо
из групп системы АВО, не за­висела от
антигенов Gm^a и
Gm^b,
а также от пола и возраста лиц, от которых
были получены антитела. Розеткообразование
усиливалось, если эритроциты нагружали
несколькими антителами.

Не
установлено, как соотносится
розеткообразующая способность анти­тел
с их протекторным действием и нельзя
ли по розеткообразующим свой­ствам
aHTH-D-антител детектировать их способность
отменять аллоиммму-низацию?

Принципы
обеспечения иммунологической безопасности
переливания эритроцитов

Следует
выделить два организационных принципа
обеспечения иммуноло­гической
безопасности переливания эритроцитов:

• подбор
  донора, идентичного реципиенту по 10
  трансфузионно опасным антигенам: А,В,
  D, с, Е, С, е, C^w,Кик;

• определение
  предсуществующих антиэритроцитарных
  антител у всех больных и доноров
  независимо от их групповой и
  резус-принадлежности.

Под
идентичностью в рассматриваемом случае
понимают не только полное соответствие
(тождество) донора и реципиента по
указанным антигенам, но и другие,
нетождественные, комбинации, при которых
донор не имеет антигенов, отсутствующих
у реципиента (табл. 36.1).

Таблица
36.1 Подбор
доноров, идентичных с реципиентами по
системе Rh, для трансфузии эритроцитов

Окончание
табл. 36.1

кде
чем приступать к иммуносерологическому
исследованию донора и реципиента
(определению группы
крови,
резус-фактора и других трансфузион-но
опасных антигенов эритроцитов), необходимо
знать индекс аллоиммуниза-ции населения
в регионе.

Обеспечение
иммунологической безопасности переливания
эритроцитов (тактика трансфузиолога).

Условные
обозначения: реципиент

• 1
  -нетбеременностей/трансфузий,

• 2 
  — есть беременности/трансфузии (без
  реакций, антител нет),

• 3 
  — есть беременности/трансфузии (с
  реакциями, антител нет),

• 4 
  — есть беременности/трансфузии (без
  реакций/с реакциями, антитела есть)

Чрезвычайно
важен сбор анамнестических сведений о
реципиенте, особенно если это женщина:
имелись ли беременности, гемотрансфузии,
их количество, как закончились (с
осложнениями или без таковых), выявлялись
ли ранее антиэ-ритроцитарные антитела,
в том числе у членов семьи и близких
родственников, общие сведения о семье.
Нередко ценную информацию дают
сопровождающие больного родственники.
Указанные сведения помогают не только
уточнить сте­пень риска посттрансфузионного
осложнения, но и фактически избежать
его. Недоучет, игнорирование анамнестических
сведений о реципиенте, являются ошибкой
трансфузиолога.

Система
обеспечения иммунологической безопасности
переливания эритро­цитов

Система
обеспечения иммунологической безопасности
переливания эритро­цитов имеет две
составляющие — производственную и
клиническую иммуно-серологию. Структура
производственной иммуносерологии
представлена про­фильными лабораториями
и техническими группами коммерческих
организа­ций, станций и отделений
переливания крови и контролирующими
организа­циями Министерства
здравоохранения и социального развития
РФ. Их функ­ция — производство и контроль
качества иммуносерологических реактивов.
Клиническая иммуносерология представляет
собой сферу применения имму­носерологических
реактивов для определения группы
крови,
резус-фактора и других антигенов
эритроцитов, проведения проб на
индивидуальную совмести­мость крови
донора и реципиента непосредственно в
клинике.

Ошибки,
обусловленные некачественными тестовыми
реактивами, при суще­ствующей системе
производства практически исключены.
Источником ошибок яв­ляется сфера
клинической иммуносерологии. До недавнего
времени переливание крови относили к
простым процедурам, которые может
выполнять любой врач. Од­нако, как
показала практика, у врача,
переливающего кровь от
случая к случаю, не закрепляются
необходимые для трансфузиолога и
иммуносеролога профессиональ­ные навыки.
В связи с этим первый принцип обеспечения
безопасности гемотранс-фузии:
иммуносерологические исследования и
переливание эритроцитов должны выполнять
профессионально подготовленные
специалисты.

Ошибки при определении групп крови

Во
избежание ошибок при определении
групповой- и резус-принадлежности кро­ви
необходимо четко знать их источники.
Ошибки возникают при нарушении техни­ки
выполнения исследования и в случаях
трудноопределяемых групп крови [7].

Технические
ошибки:

1. Порядок
   расположения реагентов.

2. Соотношение
   ингредиентов реакции.

3. Температурные
   условия.

4. Продолжительность
   наблюдения.

5. Выпадение
   фибрина.

6. Агглютинация,
   маскированная гемолизом.

7. Неправильная
   запись.

Ошибки,
обусловленные биологическими особенностями
исследуемой кро­ви (трудноопределяемые
группы крови):

1. Подгруппы
   крови.

2. Неспецифическая
   агглютинация.

3. Агглютинация,
   обусловленная другими антителами.

4. Особенности
   групп крови новорожденных.

5. Кровяные
   химеры.

6. Другие
   особенности.

Технические ошибки

Порядок
расположения реагентов. Если
нарушен порядок расположения реагентов
в штативе или на пластинке, то при
правильной оценке результата с каждой
отдельно взятой сывороткой можно сделать
неправильное заключение о групповой и
резус-принадлежности исследуемой крови.
Поэтому каждый раз при определении
группы крови следует проверить
расположение реагентов, а также визуально
оценить их качество, исключив использование
помутневших, подсохших реагентов и с
истекшим сроком годности.

Соотношение
ингредиентов реакции. Оптимальное
для реакции агглютина­ции соотношение
эритроцитов и тестовых реагентов 1 : 10
при использовании гемагглютинирующих
сывороток и 2-3 : 10 при использовании
моноклональ-ных реагентов и реагентов,
приготовленных в комбинации с коллоидами.

Как
при избытке, так и при недостаточном
количестве эритроцитов агглю­тинация
появляется медленно и может быть не
замечена, особенно в тех слу­чаях,
когда агглютинационные свойства
эритроцитов снижены (подгруппа А₂,
эритроциты D^u).

Температурные
условия. Определение
группы крови производят при темпе­ратуре
не ниже 15 °С, поскольку исследуемая
кровь может содержать полива­лентные
холодовые агглютинины, вызывающие
неспецифическое склеивание эритроцитов
при пониженной температуре (холодовая
агглютинация).

При
повышенной температуре (более 25
°С) антитела анти-А,
анти-В и анти-АВ реагируют менее активно,
чем при комнатной температуре (22 °С),
поэто­му определение группы крови
производят при температуре не выше 25
°С. Нарушение температурных условий
при определении группы крови может
при­вести к искажению результатов.

Продолжительность
наблюдения. Агглютинация
эритроцитов появляется в течение 10-30
сек., однако наблюдение за ходом реакции
следует проводить не менее 5 мин,
внимательно следят за теми каплями, в
которых агглютинация не появилась. Это
позволяет выявить слабые агглютиногены
А₂ и
D^u,
характеризу­ющиеся замедленной
агглютинацией. Длительное выдерживание
проб на пла­стинке приводит к их
подсыханию и появлению в зоне подсыхания
агрегатов эритроцитов, вследствие чего
создается ошибочное впечатление
положитель-»ой реакции. В сомнительных
случаях исследование повторяют.

Выпадение
фибрина. При
исследовании свежей цельной крови,
взятой без антикоагулянта, иногда
происходит ее свертывание, что в некоторых
случа­ях затрудняет учет результата.
Капля приобретает желеобразную консистен­
цию, плохо перемешивается при покачивании
пластинки. Выпадение фибри­ на особенно
выражено в том случае, если пластинку,
на которую помещена реагирующая смесь,
слишком долго оставляют лежать на столе
не покачивая.
Выпадение фибрина может
быть связано с особенностями свертывающей
си­ стемы крови обследуемого, а также
с избытком хлорида кальция в тестовых
сыворотках, если они были приготовлены
из плазмы крови путем дефибринирования
указанным препаратом. При внимательном
рассмотрении легко раз­личить
белесоватые нити и глыбки фибрина, между
которыми концентриру­ются эритроциты,
имитируя мелкозернистую агглютинацию.
Для получения четких результатов
исследование крови выполняют заново,
используя для это­го тестовые реактивы,
приготовленные из нативных сывороток,
или моноклональные антитела. В случае
возникновения сомнений следует дождаться
пол­ного свертывания крови в пробирке,
после чего использовать для исследова­ния
так называемую третью фракцию эритроцитов
(осадок эритроцитов на дне пробирки, не
вовлеченных в сгусток) или заготовить
исследуемую кровь с антикоагулянтом.

Агглютинация,
маскированная гемолизом. Сыворотки
крови отдельных лиц содержат активные
гемолизины анти-А (реже анти-В), которые
могут лизиро-вать стандартные эритроциты
до начала агглютинации, что создает
впечатление отсутствия
последней. Гемолиз предотвращают
путем разведения сыворотки изотоническим
раствором натрия хлорида или посредством
непродолжительно­го прогревания ее
при температуре 56 °С.

Имеют
место случаи, когда вместо изотонического
раствора в смесь сыво­ротки и эритроцитов
ошибочно добавляют воду, предназначенную
для промы­вания пипеток, что также
вызывает лизис как неагтлютинированных,
так и аг­глютинированных эритроцитов.
Ошибку распознают по внешнему виду
реаги­рующей смеси, которая на глазах
из красной опалесцирующеи взвеси
превра­щается в прозрачную алую
жидкость («лаковая» кровь).

Неправильная
запись. При
правильном определении групповой
принадлеж­ности крови результат
исследования может быть неверно записан
или неверно перенесен из одного документа
в другой.

Трудноопределяемые
группы крови

Подгруппы
крови. Антиген
А (редко В) представлен двумя вариантами
(под­группами) — Aj и А₂.
Эритроциты А₂ отличаются
от эритроцитов А, снижен­ной
агглютинационной способностью (слабой
агглютинабельностью) по отно­шению
к антителам анти-А. В клинической
трансфузиологии подгруппы кро­ви
значения не имеют, поэтому при переливании
эритроцитов их не учитыва-Н Лицам,
имеющим антиген А₂,
можно переливать эритроциты А,, лицам,
имеющим антиген А,, | эритроциты А₂.
Исключение составляют реципиенты,
реющие экстраагглютинины а, и а₂.
Эти антитела не
вызывают посттрансфу-зйонных осложнений,
однако проявляют себя в пробе на
индивидуальную со­вместимость на
плоскости при комнатной температуре.
В частности, сыворотка реципиента
А^р агглютинирует эритроциты А, на
плоскости или в пробирках при комнатной
температуре, поэтому реципиентам А₂а,р
(II) переливают со­вместимые эритроциты
0(1), реципиентам A₂Ba_](IV)
— совместимые эритроци­ты В(Ш) или
0(1). Существуют и другие варианты слабого
антигена A: A_int,
A₃,
А₄,
А_х,
A_finn,
A_end,
характеризующиеся еще более слабой
агглютинабельностью (см. Системы
АВО и НИ).

При
наличии у реципиента слабовыраженного
антигена D^u последний
может быть не выявлен экспресс-методами
определения резус-фактора, поскольку
те­стовые реагенты, приготовленные
на основе коллоидных растворов, плохо
вы­являют D^u,
моноклональные реагенты IgM, высокоактивные
в отношении анти­гена D, антиген D^u не
выявляют. Такие ошибки не приводят к
посттрансфузион-ным осложнениям, так
как реципиенту переливают
резус-отрицательную кровь.
Они обнаруживаются, когда больной
поступает в другое лечебное учреждение,
где определение резус-фактора производят
специалисты иммуносерологи в ла­бораторных
условиях с использованием других
методов.

Неспецифическая агглютинация. В
основе неспецифической агглютинации
эритроцитов, образования монетных
столбиков, лежат определенные
специфи­ческие механизмы. Клеточные
суспензии, в особенности эритроцитов,
лейкоци­тов, тромбоцитов, как физическое
состояние весьма нестабильны: клетки
бы­стро оседают, легко агрегируются.
Присоединение антител изменяет
электриче­ский заряд эритроцитов,
нарушает их суспензионную стабильность.
Последняя нарушается под действием не
только антител, но и целого ряда других
факто­ров: белкового и солевого состава
среды, состояния свертывающей системы
крови, гормонального статуса.

В
практической работе неспецифической
называют неожидаемую, атипич­ную
агглютинацию, несвойственную конкретной
групповой антигенной си­стеме. О
неспецифической агглютинации судят на
основании способности эритроцитов
агглютинироваться сыворотками всех
групп, включая AB(IV). Неспецифическая
агглютинация наблюдается при аутоиммунной
гемолити­ческой анемии и других
аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся
ад­сорбцией аутоантител или компонентов
комплемента на эритроцитах, при
ге­молитической болезни новорожденных,
эритроциты которых нагружены
ал-лоантителами матери. Видимость
агглютинации могут создавать т. н.
«монет­ные столбики». Невооруженным
глазом их трудно отличить от истинной
аг­глютинации. Если каплю эритроцитов,
смешанную экстемпоре с сывороткой
поместить под микроскоп, можно наблюдать,
как эритроциты складываются ШШшетные
столбики, которые быстро увеличиваются
в длине и агрегируют от истинной
агглютинации, при которой агрегация
эритроцитов тотчас после перемешивания
с сывороткой, минуя стадию монет­ных
ешябиков.

При
наличии неспецифической агглютинации
эритроцитов с тестовыми реа­гентами
анти-А, анти-В, анти-D и другими необходимо
провести пробу со стан­дартной
сывороткой AB(IV), не содержащей антител,
и изотоническим раствором натрия
хлорида. В противном случае кровь
реципиента может быть ошибочно от­несена
к группе AB(IV)Rh+, что повлечет за собой
неправильный выбор донора. Неспецифическое
склеивание эритроцитов, как правило,
нестойкое. После добавления 1-2 капель
изотонического раствора и покачивания
пластинки не­специфические агрегаты
распадаются. Однако наблюдаются случаи,
когда не­специфическая агглютинация
не устраняется ни при добавлении
изотоническо­го раствора, ни при
многократном отмывании эритроцитов
теплым изотониче­ским раствором
(см. Панагглютинация).

В
том случае, если из-за неспецифической
агглютинации эритроцитов группу крови
больного установить не удается, заключение
о групповой при­надлежности крови не
выдают, образец крови направляют в
специализирован­ную лабораторию, а
больному по жизненным показаниям
переливают эритро­циты группы 0(1).

В
основе неспецифической агглютинации
могут лежать разные механизмы. Феномен
Томсена.Сущность
этого феномена заключается в том, что
эритро­циты (независимо от групповой
принадлежности) хранившиеся при комнатной
температуре в течение суток или более
и до того не проявлявшие склонности к
неспецифическим реакциям, начинают
агглютинироваться всеми тестовыми
сыворотками, включая сыворотку AB(IV) и
собственную. Подобное реагирова­ние
может привести к неправильному заключению
при определении групповой и
резус-принадлежности крови. Все
исследуемые образцы эритроцитов, в том
числе эритроциты группы 0(I)Rh-, могут быть
отнесены к AB(IV)Rh+.

Феномен
Томсена чаще наблюдают с отмытыми
эритроцитами, чем с эри­троцитами,
хранящимися в плазме или сыворотке. Он
обусловлен попадани­ем во взвесь
эритроцитов коринобактерий, кишечной
палочки, протея, микро­организмов,
содержащихся в аэропланктоне. Бактерии,
выделяя биологически активные вещества,
вызывают ферментативный процесс в
эритроцитах, в ре­зультате которого
высвобождаются скрытые до этого
антигенные рецепторы.
Основанием для такого заключения
послужили эксперименты с эритроцитами,
обработанными протеолитическими
ферментами животного, растительного и
бактериального происхождения (трипсин,
папаин, протелин и др.).

В
настоящее время выделена система
антигенов Т-Tn, которые активируют­ся
протеолитическими ферментами
(Тп-активация). Антигены Тп присутствуют
на эритроцитах большинства людей, так
же как в сыворотке крови большинства
людей содержатся анти-Тп-антитела.
Посттрансфузионных осложнений Тп-.щгатела
не вызывают, однако могут исказить
результат определения групповой
принадлежности крови реципиента, что
может привести к этому осложнению.

Панагглютинация. Неспецифическая
агглютинация наблюдается не только с
эритроцитами, трансформированными
бактериальной флорой, как при феноме­не
Томсена. Сыворотки крови, как выдержанные
стандартные, так и свежеза-готовленные
от пациента, могут неспецифически
агглютинировать свежие не-контаминированные
эритроциты. Это явление получило название
панагглюти­нация. Различают несколько
типов панагглютинации по Н.И. Блинову
[1].

Первый
тип — полная панагглютинация, когда
сыворотка пациента агглюти­нирует
стандартные эритроциты всех групп и
свои собственные, а эритроциты пациента
агглютинируются всеми стандартными
сыворотками. В этих случаях группу крови
и резус-фактор определить
обычным способом без специальных приемов
невозможно.

Второй
тип — неполная панагглютинация, когда
сыворотка пациента агглю­тинирует
стандартные эритроциты всех групп и
свои собственные, а эритроци-mJ пациента
специфически агглютинируются стандартными
сыворотками. При этом исследование
эритроцитов дает четкие результаты, а
перекрестная проба и проба на индивидуальную
совместимость дает ложноположительные
результа­ты, на которые нельзя
ориентироваться.

Третий
тип — эритроциты пациента, как при
феномене Томсена, агглютини­руются
всеми сыворотками, включая собственную,
а сыворотка пациента спец­ифически
реагирует со стандартными эритроцитами.

Панагглютинацию
второго и третьего типов называют также
аутоагглютина-цией, поскольку и в первом,
и во втором случае эритроциты
агглютинируются собственной сывороткой.
Аутоагглютинация иногда легко
обнаруживается без проведения
иммуносерологического исследования —
при осмотре пробирки, в которую взята
кровь пациента. На стенках пробирки
видны характерные поте­ки агглютинатов.
В таких случаях, как правило, аутоагглютинация
наблюдается в изотоническом растворе
натрия хлорида.

Панагглютинация,
как и другие проявления неспецифической
агглюти­нации, не имеет закономерной
связи с какой-либо определенной
патологи­ей. Она может сопутствовать
септическим состояниям, циррозу печени,
кахек­сии, ожоговой болезни,
нефрозонефриту. Панагглютинация
отмечается у боль­ных, которым в
процессе реанимации проведена интенсивная
трансфузионно-инфузионная терапия:
перелиты эритроциты, плазма, коллоидные
растворы, введены гормоны,
транквилизаторы, антигистаминные
препараты. Сыворотка крови таких
пациентов нередко представляет собой
желатинизированный сгу­сток и дает
атипичные реакции, что должно сразу же
насторожить лаборанта.

Агглютинация,
обусловленная другими антителами. При
определении груп­пы крови перекрестным
методом могут быть получены противоречивые
резуль­таты, если в исследуемой крови
содержатся, помимо изогемагглютининов
а и В антитела анти-М, анти-N, анти-Lewis,
анти-Н. Эти антитела искажают ре­зультаты
исследования сыворотки реципиента со
стандартными эритроцита-Н Необходимо
помнить, что заключение о группе крови
реципиента делают на основании
исследования его эритроцитов. По
сыворотке реципиента группу крови не
устанавливают.

Особенности
групп крови новорожденных. У
некоторых новорожден­ных в отличие
от взрослых антигены А и В на эритроцитах
выражены сла­бее, а соответствующие
агглютинины в сыворотке крови могут
отсутствовать, что создает трудности
при определении группы
крови перекрестным
мето­дом. Гетерогенные тестовые
реагенты, полученные от животных, могут
агглю­тинировать эритроциты
новорожденных независимо от их групповой
и резус-принадлежности. Аллогенные
тестовые сыворотки при определении
групповой и резус-принадлежности
новорожденных таким свойством не
обладают. Резус-фактор выражен у
новорожденных, как и у взрослых.

Причиной
ошибок могут быть кровяные химеры
(см. Кровяные
химеры).

Другие
особенности. Определение
группы крови АВО и резус-принадлежности
может быть затруднено в связи с изменением
свойств эри­троцитов при различных
патологических состояниях. Это выражается
в повы­шенной агглютинабельности
эритроцитов, наблюдаемой, как уже
отмечалось, у больных циррозом печени,
при ожоговой болезни, сепсисе.
Агглютинабельность может быть столь
высока, что эритроциты склеиваются в
собственной сыворот­ке и изотоническом
растворе нартия хлорида. При лейкозах
наблюдается сниже­ние агглютинабельности
эритроцитов, в результате чего значительное
их коли­чество остается не вовлеченным
в агглютинацию даже при использовании
вы­сокоактивных реагентов (ложная
кровяная химера).

Во
избежание ошибок при выполнении
иммуносерологических исследова­ний
необходимо быть предельно сосредоточенным
и неукоснительно следовать предписаниям
инструкции.

В
случае сомнительного результата
необходимо повторить исследование,
ис­пользуя дополнительно стандартные
реагенты других серий. Если результаты
этого исследования также вызывают
сомнения, образец крови направляют на
исследование в специализированную
лабораторию.

Группы
крови человека (Иммуносерология)

Системы
АВО и Hh

ю

Новые
сведения, появившиеся в последние годы,
касаются в основном молекулярно-генетических
особенностей слабовыраженных вариантов
антиге­нов А и В.

У
3 лиц, имевших генотип А/А₃В, выявлены
три вида единичных замен ну-клеотидов
747>Т, 820>А и 863>Т. Индивиды А_х и
А₃В
имели одну и ту же мута­цию 863>Т.
Аллель А^хна
фенотипическом уровне проявлял себя
как подгруппа АдВ у лица с генотипом А ^Х/В101 и
А_х у
гетерозиготного индивида, имевшего
ге­нотип А^х/О01 (Liи
соавт. [41]).

Hosseini-Maaf
и соавт. [28] нашли 7 не связанных родством
лиц со слабо-выраженным антигеном В.
Молекулярно-генетическое исследование
позволи­ло выявить семь новых аллелей
гликозилтрансферазного гена В и единичные
аминокислотные замены (М 189 V, I 192 Т, F 216
I, D 262 С, А 268 Т, V 174 О и L 232 Р). Одна из них
(F 216 I) явилась результатом гибридизации
аллелей В и0^lv. Авторы
пришли к выводу, что молекулярная основа
слабых форм анти­гена В гетерогенна
и обусловлена мутациями в последнем
экзоне локуса АВО. Кодируемая
такими мутантными аллелями
В-гликозилтрансфераза обладает низкой
активностью.

В
результате изучения фукозилтрансферазных
генов у жителей Штирии (Австрия)
идентифицировано 14 новых аллелей FUT1, FUT2 и
FUT3. Они ко­дируют соответственно
антиген Н, статус выделительства и
антигены Lewis. Выявлено 5 новых вариантов
аллеля FUT2, 3
из которых характеризуются как ранее
неизвестные. Впервые выявленая мутация
G 412 A (Gly 138 Ser) локали­зована в каталитическом
домене фермента. Найден новый,
несекреторный, ал­лель, являющийся
результатом нонсенс-мутации G 428. Другой
аллель FUT2 может
являться результатом внутригенного
кроссинговера. Анализ гена FUT3 позволил
выявить семь ранее неизвестных аллелей,
частично обусловленных новыми мутациями
G 41 A (Arg 14 His), 1063>G (Arg 354 Ser), G 735 С (молча­щая).
Мутация G 41 А локализовалась в
цитоплазматическом домене, в то время
как мутация 1063>G I в каталитическом
(Matzhold и соавт. [47]).

Исследован
характер изменений экспрессии антигенов
АВО и резус при аллогенной трансплантации
костного мозга (Л.П. Порешина и соавт.
Г11) Показано исчезновение антигенов А,
В и D у реципиентов, которым трансплан­тировали
костный мозг доноров
0(I)Rh- Все реципиенты Rh+, имевшие до
трансплантации группу крови А(И), В(Ш) и
AB(IV), после трансплантации ста­ли
0(I)Rh-. У реципиентов А(И) после трансплантации
костного мозга от доно­ра А(И) отмечалось
восстановление ранее ослабленной
экспрессии антигена А. Пересадка костного
мозга реципиенту 0(1) от донора A₂B(IV)
изменила группу крови реципиента сначала
на В(Ш), а затем на A₂B(IV).
Таким образом, в про­цессе приживления
костного мозга у реципиентов меняется
не только группа крови, но и степень
экспрессии групповых антигенов.

Л.Н.
Тарасова и С.Г. Владимирова [2] показали,
что у лиц, имеющих группу крови 0(1),
существенно снижен уровень фактора
Виллебранда по сравнению с уровнем
этого фактора у лиц, имеющих группу
крови А(П), В(Ш) и AB(IV).

Система
Kidd, Diego иDuffy

Библиографическое описание:

Тактаева, Е. В. Группа крови человека и проблемы при ее определении / Е. В. Тактаева. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 2 (240). — С. 64-66. — URL: https://moluch.ru/archive/240/55598/ (дата обращения: 10.02.2023).

Группа крови — это генетически наследуемые признаки, не меняются в течение жизни в естественных условиях и описание индивидуальных антигенных характеристик эритроцитов, которые определяют с помощью методов идентификации специфических групп углеводов и белков, помещенных в мембраны эритроцитов человека или животного. Группа крови также характеризует системы эритроцитарных антигенов, или агглютиногенов (веществ, которые организм человека рассматривает как чужеродные, потенциально опасные, против которых начинает производить собственные антитела, см. агглютиноген), которые контролируются определенными локусами (конкретный участок в хромосоме), содержащие различное количество аллельных (варианты последовательности нуклеотидов ДНК в локусе) генов, таких, например., как A, B и 0 системе AB0. Наличие у людей разных Группа крови обусловлена ​​генетическими факторами, которые содержатся в длинном плече 9-й хромосомы.

К началу 20-го века никто и не подозревал, что кровь может быть разной. Переворот в этой области знаний сделал австрийский врач Карл Ландштейнер, который обнаружил и исследовал три антигены А, В и С. В 1901 году он поставил необычный эксперимент: он принимал сыворотки крови одних людей и смешивал с эритроцитами других, а именно взяв кровь себе и пяти своих сотрудников, отделив сыворотку от эритроцитов с помощью центрифуги и смешал отдельные образцы эритроцитов с сывороткой крови разных лиц и собственной. Некоторые сыворотки склеивали эритроциты, а некоторые — нет. И в зависимости от наличия или отсутствия этой реакции (агглютинации) были обнаружены группы крови.

В совместной работе с Л. Янским по наличию или отсутствию агглютинации Ландштейнер разделил все образцы крови на три группы: А, В и 0. Два года спустя ученики Ландштейнера, А. Штурли и А. Декастелло, открыли четвертую группу крови — АВ. Общепринятым является буквенно-цифровое обозначение Группы крови: первая — 0 (I), вторая группа — А (II), третья группа — В (iii), четвертая группа — АВ (IV). В среднеевропейской популяции по системе AB0 около 43 % людей имеют первую группу крови, 42 % — вторую, 11 % — третьего и около 4 % — четвертую. Группа крови по системе АВ0 отличают по наличию антигенов (агглютиногенов) на эритроцитах и ​​антител (агглютининов) в сыворотке крови (табл. 1).

Эритроцит может обладать только антигеном А (II группа крови), только антигеном В (III группы крови) или и А, и В одновременно (IV группа крови). Если же на поверхности эритроцитов нет ни одного из этих антигенов, значит, он относится к клеткам I (0) группы крови.

Кровь всегда готова к тому, что у нее могут попасть посторонние эритроциты. Если у человека есть антиген А (II группа крови), то в плазме обязательно присутствуют антитела бета. Как только в организм попадает эритроцит, что несет на себе антиген В, антитела тут же прилепятся чужака, как метка. Это передаст иммунной системе сигнал об опасности. У обладателей антигена В (III группы крови) функцию антитела играют альфа распознают эритроциты с А-антигеном.

Таблица 1

Основные факторы, обусловливающие групповую принадлежность крови по системе АВ0

Антигены системы АВО развиваются на эритроцитах еще до рождения ребенка. Например, антиген А находится на эритроцитах 37 дневного плода. Но полное развитие антиген получает после рождения, через несколько месяцев. У взрослых людей кроме антигенов А, В еще имеется антиген Н. Он предшественник антигенов А, В, но может быть и на поверхности эритроцитов первой группы.

В 1911 г обнаружены две подгруппы антигена А, а именно А1 и А2. Между собой они могут отличаться как качественно, так и количественно. Качественно — это особенности в биохимической структуре сахаров. А количественно — это большее количество детерминант в антигене А1. Поэтому факту определены подгруппы А2 и А2В.

Распознать А2 подгруппу можно по сильной активности взаимодействия анти-Н с А2 клетками чем с А1.

Для клинической практики наибольшее значение имеют две классификации Группа крови человека: система AB0 и резус-система (Rhesus) — вследствие того, что эти системы обладают наибольшей антигенной силой. При каждом переливании крови от человека к человеку обязательно учитывают совместимость именно с этими двумя системами, поскольку в случае переливания человеку другой (несовместимой) группы крови происходит агглютинация (склеивание) и гемолиз (разрушение) эритроцитов, что может привести смерти.

Наследование различных групп крови АВО-системы определяется различным сочетанием трех аллелей одной аллеломорфных группы генов, которые обозначаются как JA, β и I ‘и расположены в девять паре хромосом.

Аллель JA определяет образование антигена А на поверхности эритроцитов и агглютинина β в плазме крови, аллель JB — образование антигена В на эритроцитах и агглютинина α в плазме и, в конце концов, за аллеля J отсутствуют антигены А, В на поверхности эритроцитов и содержатся агглютинины α и β в плазме.

Генетические исследования показали, что в этой системе существуют следующие соотношения между генотипом и его фенотипическим проявлением:

‒ генотипы JAJA и JAJ0 дают одинаковый фенотип А с антигеном А и агглютининов β;

‒ генотипы JBJB и JBJ ° обусловливают одинаковый фенотип В с антигеном В и агглютининов α;

‒ генотип JAJB определяет фенотип АВ с антигенами А и В, но без агглютининов α и β;

‒ генотип J ° J ° вызывает фенотип 0 без антигенов А и В, но с агглютининами α и β.

Гены JA и JB в отношении гена J ° ведут себя доминантно.

Группы крови человека можно определить стандартными эритроцитами, цоликлонами (моноклональные антитела) как на плоскости, так и гелевыми технологиями. При определении могут возникнуть ошибки. Технические (например, неправильная маркировка крови и реагентов, неправильное соотношение, срок годности и т. д.), невысокое качество реактивов. Но самое важное это ошибки, обусловленные индивидуальными особенностями антигенов эритроцитов АВО. Поскольку антигены имеют сложную химическую структуру — гликолипиды, гликопротеины, гликозидные остатки, прикрепленные к олигосахаридным цепочкам. Даже сами олигосахаридные цепочки различны у антигенов А и В. Поэтому важно применять широкий спектр антител для определения антигенов. Количество детерминант на эритроцитах различное. При большом их количестве реакция агглютинации сильнее. Окружающая среда может влиять на модификацию антигенов. Детерминанты ослабевают или утрачиваются у онкологически больных людей, лейкозами. Эти изменения мало изучены. Они играют роль в нарушении синтеза трансфераз, ответственных за формирование антигенных детерминант А и В. Так же изменения имеют место при вирусной и бактериальной природе. При таких случаях возможно приобретение, например, В -подобного антигена. Он образуется вследствие влияния микроорганизмов взамен антигена А на мембране эритроцитов. Микроорганизмы выделяют ацетилазы, которые воздействуют на антиген А и последний становится похожим на антиген В. И что интересно, приобретенный антиген В не агглютинирует собственными анти-В антителами. Часто ошибки происходят при не выявлении антигена А2 в группе крови А или в группе крови А2В. Существуют ошибки, связанные со специфической и неспецифической агглютинацией. Это может связано наличием аутоантител как на эритроцитах, так и в сыворотке аллоантител.

Литература:

1. Лавряшина М. Б., Толочко Т. А., Волков А. Н. Аллоантигены крови человека: Учеб. пособ. — Кемерово, 2006; Практическая трансфузиология / Под ред. Г. И. Козинке. — М., 2005.
2. Википедия — статья «Группа крови».
3. Минеева Н. В. Группы крови человека. Основы иммуногематологии. Санкт-Петербург 2010 г. Издание 2-е.

Определяет принадлежность к определенной группе крови по системе АВО.

Функции. Группы крови — это генетически наследуемые признаки, не изменяющиеся в течение жизни при естественных условиях. Группа крови представляет собой определенное сочетание поверхностных антигенов эритроцитов (агглютиногенов) системы АВО.Определение групповой принадлежности широко используется в клинической практике при переливании крови и ее компонентов, в гинекологии и акушерстве при планировании и ведении беременности. Система групп крови AB0 является основной системой, определяющей совместимость и несовместимость переливаемой крови, т.к. составляющие ее антигены наиболее иммуногенны. Особенностью системы АВ0 является то, что в плазме у неиммунных людей имеются естественные антитела к отсутствующему на эритроцитах антигену. Систему группы крови АВ0 составляют два групповых эритроцитарных агглютиногена (А и В) и два соответствующих антитела — агглютинины плазмы альфа(анти-А) и бета(анти-В). Различные сочетания антигенов и антител образуют 4 группы крови:

• Группа 0(I) — на эритроцитах отсутствуют групповые агглютиногены , в плазме присутствуют агглютинины альфа и бета.
• Группа А(II) — эритроциты содержат только агглютиноген А, в плазме присутствует агглютинин бета;
• Группа В(III) — эритроциты содержат только агглютиноген В, в плазме содержится агглютинин альфа;
• Группа АВ(IV) — на эритроцитах присутствуют антигены А и В, плазма агглютининов не содержит.

Определение групп крови проводят путем идентификации специфических антигенов и антител (двойной метод, или перекрестная реакция).

Несовместимость крови наблюдается, если эритроциты одной крови несут агглютиногены (А или В), а в плазме другой крови содержатся соответствующие агглютинины (альфа- или бета), — при этом происходит реакция агглютинации.

Переливать эритроциты, плазму и особенно цельную кровь от донора к реципиенту нужно строго соблюдая групповую совместимость. Чтобы избежать несовместимости крови донора и реципиента, необходимо лабораторными методами точно определить их группы крови. Лучше всего переливать кровь, эритроциты и плазму той же группы, которая определена у реципиента. В экстренных случаях эритроциты группы 0 (но не цельную кровь!) можно переливать реципиентам с другими группами крови; эритроциты группы А можно переливать реципиентам с группой крови А и АВ, а эритроциты от донора группы В — реципиентам группы В и АВ.

Карты совместимости групп крови (агглютинация обозначена знаком +):

При беременности может возникать иммунологическая несовместимости крови матери и плода по
резус-фактору

, реже по
системе АВ0

и еще реже по некоторым другим (
система Келл, Даффи, Лютеран, Льюис, система Рр

) факторам крови. В результате такой несовместимости возникает гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Резус-фактор и гемолитическая болезнь

Резус-фактор (Rh) является белком, который в основном содержится в эритроцитах крови человека и в гораздо меньшем количестве содержится в лейкоцитах и тромбоцитах. Различают несколько разновидностей резус-фактора. Так антиген-D присутствует в крови у 85% людей. Антиген С (Rh’) содержится в крови у 70% людей, а антиген Е (Rh») имеется у 30% людей. Кровь, в которой отсутствуют перечисленные антигены, которые представляют собой разновидности резус-фактора, является резус-отрицательной.

Чаще всего
гемолитическая болезнь плода

и новорожденного возникает из-за иммунологического конфликта в связи с несовместимостью крови матери и плода по фактору D. При этом материнская кровь должна быть резус-отрицательной. А кровь плода содержит резус-фактор. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может также возникнуть при несовместимости крови матери и плода по группе крови (по системе АВ0). Групповая принадлежность крови человека обусловлена присутствием в ней определенных антигенов. Так, наличие в крови антигена «А» обусловливает II(А) группу крови. Наличие антигена «В» — III (В) группу крови. Совместное присутствие антигенов «А» и «В» обусловливает IV (АВ) группу крови. При отсутствии обоих антигенов у человека определяется I (0) группа крови. Иммунологическая несовместимость чаще всего проявляется в том случае, если у матери имеется I (0) группа крови, а у плода II(А) или III (В). Клетки крови плода, содержащие резус-фактор или групповые антигены и обладающие соответствующей антигенной активностью, проникают в материнский кровоток. Вследствие этого происходит иммунизация женщины, что сопровождается выработкой в ее организме или антирезус-антител или антител против групповых антигенов.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
развивается вследствие иммунизации материнского организма

, которая происходит либо уже при первой беременности плодом с резус-положительной кровью или с наличием в его крови соответствующих групповых антигенов, либо после переливания резус-положительной крови. Наиболее часто элементы крови плода, содержащие соответствующие антигены, попадают в материнский кровоток во время родов, особенно при оперативных вмешательствах, когда выполняют кесарево сечение или ручное отделение плаценты и выделение последа. Попадание элементов крови плода в материнский кровоток и последующая иммунизация женщины возможны и во время беременности при нарушении целостности ворсин плаценты, что бывает при токсикозе беременных, угрозе прерывания беременности, предлежании плаценты, при отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода.

Принимая во внимание, что резус-фактор образуется с самых первых дней беременности, а в первые недели беременности образуются эритроциты, попадание их в материнский организм и иммунизация возможны при выполнении абортов или при внематочной беременности. После первой беременности иммунизируется около 10% женщин.

Иммунные антитела

, которые выработались в организме женщины, проникают обратно в кровоток плода и воздействуют на его эритроциты. При этом происходит разрушение эритроцитов, что влечет за собой образование непрямого токсического билирубина, анемию и кислородное голодание (гипоксию). У плода развивается гемолитическая болезнь. Нарушается структура и функция печени плода, снижается выработка белка в организме плода, нарушается циркуляция крови в его организме с явлениями сердечной недостаточности. У плода в организме накапливается излишняя жидкость, что проявляется в виде отеков и асцита. Часто поражается ткань головного мозга. Развитие гемолитической болезни плода возможно уже с 22-23 недель беременности.

Диагностика гемолитической болезни

Диагностика гемолитической болезни должна быть комплексной, с применением целого ряда диагностических методик, и основывается на выявлении признаков, указывающих на иммунизацию матери, определении антител и их титра, оценке состояния плода и показателей околоплодных вод. Результаты только одного какого-либо теста не могут служить объективным и достоверным признаком возможного осложнения и требуют дополнения результатами других методов исследования.

Если в беседе с женщиной
с резус-отрицательной кровью

или с I(0) группой крови выясняется, что ей вводили донорскую кровь без учета резус- или групповой принадлежности, а также если у нее были самопроизвольные прерывания беременности в поздние сроки или имела место гибель плода при предыдущих беременностях, или рождение ребенка с желтушно-анемической или отечной формой, то эти факторы являются прогностически неблагоприятными с точки зрения высокого риска поражения плода при данной беременности.

Одним из простых способов определения характера течения беременности, темпов роста и развития плода и увеличения объема околоплодных вод является измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) над лонным сочленением и измерение длины окружности живота. Эти измерения целесообразно проводить в динамике каждые две недели со II-то триместра беременности. Чрезмерное увеличение этих показателей в сравнении с нормативными для данного срока беременности в совокупности с результатами других исследований позволяет заподозрить наличие имеющейся патологии.

Определение антител в крови беременной

имеет относительное диагностическое значение, и должно быть использовано для выявления данной патологии только в комплексе с другими диагностическими тестами. Важным признаком является величина титра антител и его изменение по мере развития беременности. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна воздействовать (агглютинировать) резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т. д.). Соответственно, чем больше титр, тем больше антител и тем менее благоприятен прогноз.

Титр антител в течение беременности может нарастать, быть неизменным, снижаться, а также может отмечаться попеременный подъем и спад титра антител. В последнем случае вероятность заболевания плода наиболее велика.

Оценка состояния плода и фето-плацентарного комплекса

Для оценки состояния плода и фето-плацентарного комплекса могут быть использованы такие инструментальные методы диагностики как
кардиотокография

(КТГ) и ультразвуковое исследование. По данным КТГ в случае страдания плода отмечаются явные признаки нарушения сердечного ритма плода, урежение сердцебиений, монотонный ритм и т.п. При ультразвуковом исследовании оценивают размеры плода, состояние его внутренних органов, структуру и толщину плаценты, объем околоплодных вод. Определяют также функциональную активность плода и с помощью допплерографии изучают интенсивность кровотока в системе
мать-плацента-плод

.

Ультразвуковое исследование

у женщин с ожидаемой гемолитической болезнью плода следует проводить в 20—22 нед., 24—26 нед., 30—32 нед., 34—36 нед. и незадолго до родоразрешения. До 20 недель беременности признаки гемолитической болезни эхографически не выявляются. Повторные исследование необходимы для исключения в динамике гемолитической болезни плода. У каждой беременной сроки повторных сканирований вырабатываются индивидуально, при необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1—2 недель.

Принимая во внимание, что
при гемолитической болезни плода происходит отек плаценты

, то ее утолщение на 0,5 см и более может свидетельствовать о возможном заболевание плода. Однако при этом следует исключить и другие осложнения, при которых также может происходить утолщение плаценты (например, внутриутробное инфицирование или сахарный диабет).

Для гемолитической болезни плода наряду с утолщением плаценты возможно и увеличение размеров его живота по сравнению с грудной клеткой и головкой плода. Такое увеличение обусловлено чрезмерными размерами печени плода, а также излишним скоплением жидкости в его брюшной полости (асцит). Отек тканей плода проявляется в виде двойного контура его головки. При выраженной водянке плода дополнительно также отмечаются скопление жидкости в других полостях (гидроторакс, гидроперикард), признаки отека стенок кишечника.

При ультразвуковом сканировании оцениваются и поведенческие реакции плода (двигательная активность, дыхательные движения, тонус плода). При нарушении его состояния отмечаются соответствующие патологические реакции со стороны этих показателей. По данным допплерографии отмечается снижение интенсивности кровотока в фето-плацентарном комплексе.

Важное диагностическое значение имеет
определение в околоплодных водах оптической плотности билирубина

, группы крови плода, титра антител. Накануне родоразрешения околоплодные воды целесообразно исследовать для оценки степени зрелости легких плода.

Для исследования околоплодных вод, начиная с 34—36 недель беременности, выполняют
амниоцентез

, который представляет собой пункцию полости матки для взятия пробы околоплодных вод. Процедуру проводят под ультразвуковым контролем с обезболиванием и с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Амниоцентез

может быть выполнен либо через переднюю брюшную стенку, либо через канал шейки матки. Место пункции выбирают в зависимости от расположения плаценты и положения плода. Возможными осложнениями при этом могут быть: повышение тонуса матки, отслойка плаценты, кровотечение, излитие околоплодных вод и начало родовой деятельности, развитие воспаления.

По величине оптической плотности билирубина в околоплодных водах, если она более 0,1, оценивают возможную степень тяжести гемолитической болезни плода. При величине этого показателя более 0,2 можно ожидать рождение ребенка со средней и тяжелой формой гемолитической болезни.

Выявление группы крови плода

по околоплодным водам является одним из тестов, определяющих прогноз для плода. Чаще можно ожидать развитие гемолитической болезни вследствие несовместимости по резус-фактору, при одногруппной крови матери и плода.

Важное значение имеет определение группы крови при подозрении на развитие
АВ0-конфликтной беременности

. Значимым диагностическим тестом является определение титра антител в околоплодных водах.

Для исследования крови плода используют пункцию сосудов пуповины (
кордоцентез

) под ультразвуковым контролем. Исследование полученной таким образом крови плода позволяет определить его группу крови и резус-принадлежность, оценить уровень гемоглобина, белка сыворотки крови и ряда других показателей, отражающих наличие и тяжесть осложнения.

В рамках
ведения беременности

у всех пациенток и их мужей следует определить резус-принадлежность и группу крови при первом обращении к врачу, не зависимо от того, предстоят ли роды или планируется
прерывание беременности

. У беременных с первой группой крови, если у их мужей другая группа крови, необходимо провести исследование на определение групповых антител. Беременных с резус-отрицательной кровью необходимо обследовать на наличие антител и их титра 1 раз в месяц до 20 недель, а далее 1 раз в 2 недели. Если у беременной с резус-положительной кровью имеется указание на рождение ребенка с гемолитической болезнью, следует исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител, а также на «анти – с» антитела, если кровь мужа содержит антиген «с». Наличие резус-сенсибилизации у беременных не является показанием для прерывания беременности.

Профилактика и лечение гемолитической болезни плода

Всем беременным с резус-отрицательной кровью, даже при отсутствии у них в крови антител, а также при наличии АВ0 сенсибилизации следует провести в амбулаторных условиях 3 курса неспецифической
десенсибилизирующей терапии

продолжительностью по 10-12 дней, в сроки 10-22, 22-24, 32-34 недели.

В рамках проведения неспецифической десенсибилизирующей терапии назначают: внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы с 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы; внутрь рутин по 0,02 г 3 раза в день, теоникол по 0,15 г 3 раза в день или метионин по 0,25 г и кальция глюконата по 0,5 — 3 раза, препараты железа, витамин Е по 1 капсуле. На ночь применяют антигистаминные препараты: димедрол 0,05 или супрастин 0,025.

При осложненном течении беременности: угроза прерывания, ранний
токсикоз

беременных,
гестоз

и пр., пациентки должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного заболевания проводится курс десенсибилизирующей терапии.

Беременным, у которых имеется
высокий титр резус-антител

, а в анамнезе у них были самопроизвольные выкидыши или роды плодом с отечной или тяжелой формой гемолитической болезни, рекомендуется применять
плазмоферез

. Эта процедура позволяет удалить из плазмы крови антитела. Плазмоферез проводят 1 раз в неделю под контролем титра антител, начиная с 23—24 нед. беременности, до родоразрешения.

Для лечения гемолитической болезни плода применяется также
гемосорбция

с использованием активированных углей для удаления из крови антител и уменьшения степени резус-сенсибилизации. Гемосорбцию применяют у беременных с крайне отягощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши, рождение мертвого ребенка). Гемосорбцию начинают проводить с 20-24 недель в стационаре, с интервалом в 2 недели.

Лечение гемолитической болезни плода во время беременности возможно также путем
переливания крови плоду под ультразвуковым контролем

.

Беременных с
резус-сенсибилизацией

госпитализируют в родильный дом в 34-36 нед. беременности. При АВ0 — сенсибилизации госпитализация осуществляется в 36-37 недель. При наличии соответствующих показаний, указывающих на выраженный характер осложнения, госпитализация возможна и в более ранние сроки.

При наличии гемолитической болезни плода целесообразно досрочное родоразрешение в связи с тем, что к концу беременности увеличивается поступление антител к плоду. При выраженной гемолитической болезни плода беременность прерывают в любые сроки беременности. Однако в большинстве случаев беременность удается пролонгировать до приемлемых сроков родоразрешения. Как правило, родоразрешение проводится через естественные родовые пути.
Кесарево сечение

выполняют при наличии дополнительных акушерских осложнений.

В родах проводят тщательный контроль за состоянием плода, осуществляют
профилактику гипоксии

. Сразу после рождения ребенка быстро отделяют от матери. Из пуповины берется кровь для определения содержания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-принадлежности. Проводится специальный тест, позволяющий выявить эритроциты новорожденного, связанные с антителами.

Лечение гемолитической болезни новорожденного

При гемолитической болезни новорожденного различают три ее формы:
анемическую, желтушную и отечную

. При лечении анемической формы гемолитической болезни новорожденных при цифрах гемоглобина менее 100 г/л проводят переливания резус-положительной эритромассы, соответствующей группе крови новорожденного. Для лечения желтушно-анемической формы гемолитической болезни новорожденных применяют заменное
переливание крови, фототерапию, инфузионную терапию

. При тяжелом течении гемолитической болезни новорожденного заменное переливание крови выполняется неоднократно в комплексе с терапией, направленной на снижение интоксикации, обусловленной непрямым билирубином.

Действие фототерапии или светолечения направлено на разрушение непрямого билирубина в поверхностных слоях кожи новорожденного под воздействием лампы дневного света или синего (длина волны 460А). При выполнении инфузионной терапии внутривенно капельно вводят растворы гемодеза, глюкозы, альбумина, плазмы в различных комбинациях.

Лечение отечной формы гемолитической болезни новорожденного заключается в немедленном заменном переливании одногруппной резус-отрицательной эритро-массы. Одновременно проводится дегидратационная терапия, направленная на устранение
отеков

.

Для предотвращения гемолитической болезни плода и новорожденного необходимо, чтобы при любом переливании крови она была одногруппной и сходной по резус-принадлежности.

Первая беременность и резус-конфликт

Важно сохранять первую беременность
у женщин с резус-отрицательной кровью

. Необходимо проводить профилактику и лечение осложненной беременности, а также осуществлять десенсибилизирующую терапию. Первобеременным женщинам с резус-отрицательной кровью, которые еще не сенсибилизированы к резус-фактору, на 28 неделе беременности или после досрочного прерывания беременности, или после аборта
вводят антирезусный иммуноглобулин

. После родов в первые 48-72 часа введение иммуноглобулина повторяют.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра:

+7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!