Как исправить азиатский нос

Пластика азиатского носа

Говорят, что пластика азиатского носа – это сложная задача даже для опытного ринохирурга, чтобы выяснить так ли это, мы обратились к д.м.н., известному московскому пластическому хирургу – Салиджанову Анвару Шухратовичу.

Комментирует Салиджанов А.Ш.:

Азиатский нос – это полная противоположность кавказскому носу. Для азиатского носа характерна низкая спинка носа, которая делает нос «невысоким», и широкие крылья носа, которые делают нос широким в нижней части. Часто такая анатомия сопровождается и тем, что кожа в области носа потная и пористая. Это неблагоприятный момент для операции, так как такая кожа является формообразующей. В отличие от кавказского носа, где нужно убрать «лишнее», в азиатский нос нужно необходимое добавить.

Самое главное – чтобы в результате операции (ринопластики) нос смотрелся гармонично, поскольку это важная часть лица и его нельзя рассматривать в отдельности, все должно быть гармонично.

Комментирует Салиджанов А.Ш.:

Долгое время в хирургии, для того чтобы поднять спинку носа, использовался аутоматериал. Но это предполагает, во-первых, расширение объема операции. А во-вторых, не факт, что все, что мы делаем заживет, ведь кожа на носу тонкая, и спрятать что-то очень сложно. И приживаемость, даже своей ткани, невысокая, поэтому есть шанс, что в итоге может быть видно, что с носом проводили какие-то манипуляции.

Именно поэтому начались поиски других материалов. Стал использоваться силикон и порекс — пористый материал наподобие губки. Силикон может быть представлен в виде силиконовых блоков, которыми хирург на свое усмотрение может восполнять недостающие ткани.

Большой скачок вперед был сделан примерно 3 года назад, когда была разработана методика по изготовлению силиконового оттиска дефекта по результатам компьютерной томографии человека. То есть в результате материал, нужный для устранения дефекта, подбирается индивидуально!

Силиконовая продукция сегодня широко используется в медицине. Но если импланты груди, ягодиц, голени устанавливаются там, где большой объем покровных тканей и нет контакта с окружающей средой, то на носу силикон спрятан непосредственно под кожей.

Комментирует Салиджанов А.Ш.:

Силикон никогда не становится собственным материалом, то есть малейший прыщ на носу, малейшее инфицирование, приводит к воспалению всего ложа импланта. То же самое касается и порекса.

Среди прочих методик поднятия спинки носа можно назвать и использование собственного материала пациента: хрящи, перегородки, фасции мышц. Но здесь также есть свои нюансы. В оперировании азиатского носа нет шаблона. Поэтому такие пациенты требуют индивидуального подхода.

Комментирует Салиджанов А.Ш.:

Как мы уже упоминали, не менее проблемной частью азиатского носа является и кончик, поскольку кожа здесь пористая и плотная. Объясню, в случае с большим носом, причина неудовлетворенности сводится к гипертрофии хрящей, поэтому мы убираем «лишние» хрящи, закрываем оперированную область кожей и ничего не видно. Но, когда кожа у пациента толстая и пористая, т.е. формообразующая, то мы можем убрать все «лишние» хрящи, но кончик носа может не измениться.

Поэтому таким пациентам, мы обязательно назначаем чистки лица и другие процедуры, которые позволяют подготовить кожу носа к операции, сделать ее менее пористой и жирной.

Консультация пластического хирурга в клинике Mont Blanc – бесплатно!
Записывайтесь по телефону +7 (495) 134-12-00. Ждём Вас!

Носы у представителей народов Центральной и Восточной Азии внешне и внутренне отличаются от носов европейских, ближневосточных и кавказских народов.

Анатомически азиатский нос относительно плоский и широкий, в связи с чем одним из наиболее распространенных ринохирургических вмешательств в азиатских странах является увеличивающая ринопластика.

В идеале такая операция должна быть очень консервативной и сохранять этническую принадлежность, чтобы нос оставался естественным и гармонировал с другими отделами лица. При этом эстетические требования желающих выполнить ринопластику обычно высоки. Пациенты расценивают эту операцию как «несложную» и желают быстрого восстановления и возвращения на работу.

В такой ситуации ринопластика с использованием аллопластических имплантатов получила большое распространение в азиатских странах и позиционируется как практичный и экономичный вариант для хирурга и пациента.

Применение синтетических материалов для ринопластики в настоящее время является предметом споров и разногласий среди хирургов всего мира [1—5]. Но несмотря на это популярность их быстро растет [6].

Это связано с тем, что количество источников достаточных по размеру фрагментов аутологичных материалов для увеличивающей ринопластики ограничено. Аутотрансплантирование реберного хряща является дополнительной психологической нагрузкой для пациентов и связано с образованием послеоперационных рубцов на груди, более длительным временем операции и периодом восстановления. Кроме того, использование реберного хряща связано с рядом осложнений. Хорошо известны проблемы его скручивания и резорбции. Поэтому многие пациенты и хирурги неохотно прибегают к использованию реберного хряща [1—3, 6].

Аллопластические же имплантаты, наоборот, сразу готовы к использованию, легко вырезаются и моделируются, разнообразны по размеру и превосходят аутологичные материалы с эстетической точки зрения. Кроме того, они не подвержены резорбции и скручиванию. Наиболее часто используемыми аллопластическими материалами являются силикон, уплощенный политетрафторэтилен (ПТФЭ) (Gore-Tex) и пористый полиэтилен высокой плотности (Medpor) [3, 5, 7].

Силикон является наиболее часто используемым материалом в азиатских странах. В отличие от двух других материалов силикон после имплантации не прорастает тканями и сосудами. Из-за своей непористой природы он не адгезивен в отношении окружающих тканей и покрывается фиброзной капсулой. К тому же этот материал не деформируется, легко стерилизуется и удаляется при необходимости. Он относительно дешевый и доступный.

ПТФЭ состоит из узелков тефлона, соединенных волокнами, и имеет микропористую структуру с размерами пор от 10 до 30 мм. Пористость делает его легко тягучим и восприимчивым к долгосрочному сжатию, что приводит к уменьшению объема или деформации имплантата. Его гидрофобность и пористость затрудняют процесс стерилизации с использованием антисептического раствора или антибиотика. Еще одним недостатком является его относительно высокая стоимость. Имплантат из ПТФЭ при повторных операциях очень трудно удалить, особенно если он тонкий и длительное время находился в носу. Если окружающие мягкие ткани удаляются вместе с имплантатом, последующая неравномерность поверхности очень трудно восстанавливается [3, 5, 7].

Пористый полиэтилен (Medpor) состоит из непрерывной сети взаимосвязанных пор размером от 125 до 250 мм. Сосудистые и волокнистые врастания приводят к интеграции и стабилизации имплантата. В отличие от ПТФЭ прочность материала при растяжении очень высока. Из-за своей жесткости он должен использоваться с особой осторожностью в подвижных местах, таких как мембранозная перегородка и кончик носа [3, 5, 7].

Азиатские носы считаются более подходящими для аллопластической имплантации из-за толстой кожи. Но даже толстая кожа не может долгосрочно противостоять истончению, воспалению, инфицированию тканей и экструзии имплантата. Поэтому хирургу необходимо хорошо представлять себе особенности операции и применять адекватную хирургическую технику [3, 5, 8].

В руках опытного хирурга частота осложнений относительно низка. Современные публикации о результатах применения аллопластических имплантатов для увеличивающей ринопластики показывают, что количество нежелательных последствий значительно ниже, чем в исследованиях 1960-х и 1970-х годов. Эти изменения связаны с улучшением дизайна имплантатов, применением консервативной хирургической техники, использованием более мягкого силикона, а также повышением опыта хирургов [4, 6, 8—10].

Цель исследования — повысить информированность ринохирургов об особенностях «азиатской» этнической ринопластики, основной задачей которой является повышение профиля спинки и кончика носа.

Обсуждение с пациентами объема и особенностей операции проводится после тщательного анализа лица (рис. 1). Предварительно должны быть исследованы взаимоотношения спинки носа, кончика, фильтрума, губ и подбородка с вертикальной осью лица. При анализе пропорций должна быть выявлена и продемонстрирована пациенту любая асимметрия лица, так как увеличивающая ринопластика может ее усилить.

Если вертикальная ось лица отклоняется от средней линии, увеличенный нос не может быть абсолютно вертикальным или прямым. У таких пациентов носовые кости часто асимметричны в отношении ширины и наклона. Если костная асимметрия значительна, нижнюю часть имплантата желательно вырезать также несимметрично [4, 5].

Лицевая асимметрия часто сопровождается асимметричными крыльями носа. В этом случае после операции нос может остаться искривленным даже при правильной технике аугментации. Асимметричная резекция крыльев у таких пациентов также может не устранить проблему [4, 5].

Для успешного увеличения профиля спинки носа важное значение имеет взаимоотношение лба и корня носа (см. рис. 1). Азиатский лоб относительно плоский и менее выступающий. Азиаты обычно более брахицефальны. Надбровные дуги у азиатских пациентов не столь заметны, как у европеоидов. В результате их носолобный угол больше похож на мягкий и изящный изгиб. Увеличивающая ринопластика должна сохранять этот мягкий, дугообразный переход от лба к спинке носа. Увеличенный нос так же должен гармонировать с относительно плоским лбом. Поэтому следует избегать чрезмерного увеличения корня носа у таких пациентов. Проксимальный конец имплантата должен быть тщательно истончен, чтобы не проецироваться на фоне низкой переносицы.

До выкраивания имплантата нужно тщательно осмотреть спинку. Исследуются ее длина, ширина и симметричность. Пальпация спинки позволяет определить толщину мягких тканей, выявить наличие горбинки или неровности.

Толщина кожи кончика носа у азиатов сильно варьирует. С одной стороны, у пациентов с тонкой кожей большой проблемой может стать проецирование трансплантатов или имплантатов. С другой стороны, у пациентов с толстой кожей очень трудно получить хорошую очерченность кончика носа [4, 5, 7].

В азиатской популяции распространены широкие крылья носа. В связи с этим у некоторых пациентов для получения лучшего результата в увеличении спинки носа может потребоваться резекция их оснований. Имеющаяся асимметрия крыльев носа и верхней челюсти обсуждается с пациентами, так как часто попытки сделать стороны крыльев носа полностью симметричными нереальны.

Иногда для пациентов с выступающими губами может быть эффективной ринопластика в сочетании с увеличением верхней челюсти и подбородка. Такая комбинация операций значительно улучшает профиль лица пациентов [4, 5, 7].

Маркировка кожного покрова перед увеличивающей ринопластикой должна проводиться в сидячем положении. Нанесение вертикальной срединной линии является важным этапом в подготовке к операции, так как глабелла, спинка и кончик носа должны находиться по одной вертикальной оси. Имеющееся искривление носа после его увеличения может проявиться еще больше. Поэтому хирург должен обозначить вертикальную линию и использовать ее для ориентира во время операции.

Если спинка и кончик носа смещены от средней линии, то в качестве нее лучше использовать прямую, проведенную вертикально вверх от кончика, но это правило не является постоянным.

Горизонтальная линия помечается, как правило, по ресничному краю верхнего века. Если же пациент желает иметь высокую спинку носа, линия может быть проведена по высоте супратарзальной складки. Если пациент хочет иметь более естественный вид, то линию лучше проводить между ресничным краем и зрачком. Проведенная горизонтальная линия так же используется для ориентира при расширении поднадкостничной диссекции в цефалическом направлении [4, 5, 7].

Пациент укладывается в положении лежа на спине, затем обрабатывается операционное поле. Увеличивающая ринопластика с использованием аллопластического имплантата проводится, как правило, под наркозом. При использовании внутривенной анестезии ключевым моментом является респираторный мониторинг и введение ротового воздуховода. Во время операции необходимо постоянно использовать аспиратор для удаления крови и секрета из ротовой полости и глотки.

Имплантат необходимо подготовить и разметить на спинке носа до местной инфильтрационной анестезии (рис. 2). Хирург должен проверить, подходит ли он для получения желаемой высоты носового профиля, носолобного угла и формы спинки носа. Затем с помощью скальпеля проводится моделирование имплантата [5, 7].

Придание аллопластическому материалу нужной формы является самым важным этапом успешной ринопластики. Каждый имплантат необходимо подгонять под анатомические особенности конкретного пациента (см. рис. 2). В первую очередь важно определить размер устанавливаемого фрагмента. Чаще используются блоки толщиной 4—5 мм. Однако параметры в разных отделах спинки носа варьируют и требуют индивидуального моделирования.

В случаях низкой спинки в области корня носа и при достаточно хорошей проекции кончика имплантат готовится толстым проксимально и тонким дистально. И наоборот, в случаях адекватно высокой спинки носа при низком кончике имплантат изготавливают толстым дистально и тонким проксимально. При наличии горбинки имплантируемый блок необходимо истончать в области риниона (см. рис. 2).

После моделирования имплантат погружается в антисептический раствор до момента его введения.

Если предполагается использование хряща ушной раковины, то его забор рекомендуется проводить первым этапом. Обычно производится заушный разрез. Выполняется раздельное иссечение хряща из ладьевидной ямки ушной раковины с сохранением ножки завитка в качестве мостика. Эта ценная анатомическая структура хорошо сохраняет жесткость и поддержку ушной раковины, а также нейрососудистое снабжение этой зоны. Полученный хрящ хранится в растворе с антибиотиком.

При открытой ринопластике маркируются чресколумеллярный и краевые разрезы. У азиатских пациентов каудальные края крыльных хрящей не выступают в преддверие полости носа. Поэтому необходима точная разметка для сохранения симметрии. Краевой разрез располагается на 1 мм кпереди от каудального края крыльных хрящей для дальнейшего лучшего закрытия швами с меньшим риском послеоперационной деформации. Колумеллярно-кончиковый кожно-апоневротический лоскут отсепаровывается от скелета кончика носа. У азиатских пациентов часто приходится прибегать к истончению толстых мягких тканей лоскута для уменьшения объема и улучшения очерченности кончика. Процедура истончения мягких тканей кончика носа проводится только над областью его хрящей без чрезмерного обнажения. При истончении лоскута над хрящами кончик носа получается более гладким, чем при подкожной диссекции на наднадхрящничном уровне.

В надкончиковой области имеется толстый слой мягких тканей и клетчатки, который также можно иссечь или сохранить в зависимости от ситуации. В области хрящевого отдела спинки носа диссекция так же переходит на наднадхрящничный уровень.

В области костной пирамиды диссекцию опять необходимо перевести на поднадкостничный слой. Поднимать субпериостальный лоскут с костной пирамиды необходимо очень аккуратно. В случае неправильного введения имплантата в поднадкостничное пространство он становится подвижным и заметным. Для точного поднятия надкостничного слоя необходимо использовать распатор с очень острым и тонким концом. После частичного формирования надкостничного пространства для его дальнейшего расширения можно вводить более широкий распатор. Если на начальном этапе вводится инструмент с широким и тупым концом, возможен легкий разрыв надкостницы [4, 5, 7].

Ближе к носолобной области возможно возникновение серьезного кровотечения из проксимальных сосудов шовной линии, и если не провести тщательный гемостаз, в послеоперационном периоде можно ожидать гематому в области корня носа. Гематома является серьезным осложнением, так как может сопровождаться инфицированием. Кроме того, гематома способна изменить положение имплантата. Поэтому без необходимости лучше не проводить широкую диссекцию в цефалическом направлении. Активная отслойка периоста в направлении лба так же может вести к миграции имплантата вверх.

Поднадкостничный карман следует расширять в боковых направлениях только по необходимости. Полость для легкого введения имплантата формируется симметрично и достаточно широко. Если карман слишком маленький, уложить имплантат в хорошем состоянии будет затруднительно, это приведет к изменению его положения и искривлению. С другой стороны, чрезмерно широкий карман так же является частой причиной изменения положения имплантата в послеоперационном периоде.

После завершения диссекции над спинкой носа начинается формирование его кончика. Успешная пластика спинки носа невозможна без успешного вмешательства на кончике носа.

Мягкие ткани на поверхности крыльных хрящей и надкончиковой области, сохраненные сознательно во время поднятия лоскута для истончения мягких тканей, теперь можно иссечь. Краевые разрезы по необходимости расширяются латерально, особенно если ожидается натяжение кожного покрова из-за значительного повышения проекции кончика. Связки грушевидного отверстия также могут быть ослаблены. Для еще большего уменьшения натяжения необходимо освободить скрол-зону. Однако такая диссекция должна быть максимально щадящей, чтобы не вызвать непредсказуемой деформации и рубцевания в послеоперационном периоде [4, 5, 7, 11].

Далее иссекаются мягкие ткани мембранозного отдела перегородки носа и определяется ее каудальный край. Производится забор фрагмента перегородочного хряща с сохранением L-образной поддерживающей конструкции. У азиатов хрящ перегородки носа часто тонкий и мягкий. В таком случае для сохранения стабильности необходимо оставлять не менее 1 см хряща в дорсальном и каудальном направлениях. Поэтому размер извлекаемого хряща часто получается небольшим. В этой связи использование хряща перегородки носа имеет ограничения при этнической ринопластике у азиатов. Но если перегородочного хряща достаточно, то он обеспечивает хорошую проекцию кончика носа и его ротацию/деротацию, а также хорошую медиальную поддержку в комбинации с кончиковыми трансплантатами «внакладку».

При этом следует помнить, что чрезмерное натяжение при значительном повышении проекции кончика с помощью кончиковых трансплантатов «внакладку» на трансплантате, удлиняющем перегородку носа, может стать причиной нестабильности и резорбции хрящей в перспективе, что, в свою очередь, приведет к ослаблению каудального отдела перегородки и опущению кончика носа.

При необходимости после забора перегородочного хряща проводится остеотомия. Эта манипуляция не является противопоказанием к проведению аллопластической увеличивающей ринопластики, однако должна проводиться по возможности менее травматично. Минимизация разрывов слизистой оболочки уменьшит шанс развития восходящей бактериальной инфекции.

Подготовленный имплантат пробно вводят в карман на спинке носа. Проводится предварительная оценка профиля наружного носа и его сравнение с запланированной формой. Оценивается соответствие имплантата спинке. Излишки материала иссекаются. Проксимальный конец имплантируемого фрагмента не должен визуализироваться, пальпироваться и двигаться. Спинка должна сохраняться гладкой и прямой или немного вогнутой у женщин. Для достижения желаемой формы и выравнивания спинки носа иногда необходима неоднократная подгонка имплантата (рис. 3, а).

Трансплантат, укладываемый сверху на кончик носа, в зависимости от степени желаемой проекции готовится из хряща ушной раковины или перегородки. В связи с недостаточным объемом септального хряща у азиатов для этой цели используется аурикулярный хрящ.

Обычно из аурикулярного хряща собираются 2 или 3 слоя с последующим прошиванием полученного фрагмента, который затем тщательно закругляют, срезая острые углы. Трехслойный ушной хрящ имеет толщину примерно 5 мм.

Трансплантат должен иметь достаточную цефало-каудальную длину для полного покрытия куполов латеральных хрящей.

Затем от дистального отдела имплантата отсекается фрагмент, соответствующий по длине приготовленному сборному трансплантату (см. рис. 3, б). Хрящевой трансплантат укладывается на место удаленного участка и вшивается конец в конец с аллографтом. Этим обеспечивается неразрывный плавный переход от спинки до кончика носа. Следует подчеркнуть, что данный прием существенно ограничивает подвижность кончика. В случаях применения трансплантата, удлиняющего перегородку носа, также неизбежным становится ухудшение мобильности кончика. Толщина дистального конца фрагмента регулируется и адаптируется под наклон латеральных ножек крыльных хрящей [4, 5, 7, 11].

Трансплантат «внакладку» в медиальном отделе поддерживается трансплантатом, поддерживающим перегородку носа. Без прочной медиальной поддержки эффективность трансплантата со временем будет уменьшаться.

После достижения окончательной формы носа трансплантат «внакладку» фиксируется на крыльных хрящах. Возможна установка дополнительных трансплантатов, включая трапециевидный, на кончик носа.

После завершения моделирования кончика носа на латеральные ножки крыльных хрящей билатерально укладываются так называемые крыльные трансплантаты (рис. 4). Для этой цели наиболее подходящим является хрящ ушной раковины благодаря его естественному изгибу. Другим достоинством крыльных трансплантатов является предупреждение формирования «защепленного» кончика носа или коллапса латеральных ножек. Крыльный трансплантат обеспечивает плавный переход от кончика к дольке, закругляя края трансплантата «внакладку», усиливает опору и служит профилактикой коллапса мягких тканей. Кроме того, крыльные трансплантаты, прочно фиксируясь на трансплантатах «внакладку», устраняют ретракцию крыльев носа.

Среди некоторых азиатских хирургов распространена техника увеличения кончика носа с помощью аллопластических материалов, при этом прямой L-образный имплантат кончика носа устанавливается только на верхушке крыльных хрящей и покрывается затем кусочком аутохряща («внакладку») (см. рис. 4) [4, 5, 11].

Эта техника дает хорошие результаты в случае низкой проекции и ротации кончика носа, но имеет некоторые отрицательные стороны. Кончик носа может получить неестественный вид с чрезмерной ротацией без пропорционального удлинения. При этом подкончиковая долька выглядит слишком толстой с пониженным колумелло-лобулярным соотношением. Модифицировать кончик носа при этих техниках сложно, и он выглядит чрезмерно заостренным. К тому же кусочек хряща на дистальном отделе имплантата со временем становится видимым.

Завершающий этап операции включает промывание с антибиотиком или антисептическим раствором и тщательное наложение швов.

Наложение повязки позволяет уменьшить подвижность имплантата и трансплантатов. На спинку носа накладывается термопласт или гипс. Кроме того, шинирование на 7 дней способствует предотвращению отека и гематомы в области корня носа в послеоперационном периоде [4, 5, 7, 11].

В целом ключевые моменты хирургического вмешательства можно сформулировать следующим образом:

1. Формирование формы и размера имплантата является первым и важнейшим этапом. Моделирование аллопластического материала должно производиться с учетом планируемой формы и индивидуальных анатомических особенностей.

2. Карман для введения имплантата формируется поднадкостнично, симметрично, достаточно широко для легкого введения, исключая, однако, его чрезмерную подвижность.

3. При использовании трансплантата, удлиняющего перегородку носа, нежелательно перегружать его сверху.

4. После введения предварительно выкроенного имплантата в поднадкостничный карман проводится первичная оценка его позиции. Может потребоваться неоднократное дополнительное моделирование.

5. Обязательным является применение трансплантата «внакладку». Для повышения проекции кончика обычно используется многослойно сложенный аутохрящ. Из дистального отдела имплантата вырезается равнозначный по длине фрагмент для его замещения хрящом.

6. Чрезвычайно полезными являются крыльные трансплантаты, которые укладываются на обеих сторонах трансплантатов «внакладку» для предотвращения деформации кончика и их контурирования в будущем.

7. Дальнейшее улучшение формы кончика носа достигается деликатным моделированием или использованием дополнительного трансплантата «внакладку».

8. Для результата операции очень важно тщательное шовное закрытие разреза и ирригация антибиотиком или антисептическим раствором. Для иммобилизации имплантата и предупреждения отека и гематомы необходимо использование жесткой давящей повязки (рис. 5).

Нежелательные реакции в отношении аллопластических имплантатов при ринопластике встречаются достаточно часто. Это может быть связано с применением инъекционных материалов, таких как парафиновое масло, жидкий силикон, и первых имплантатов больших размеров. Интересно, что последние исследования показали гораздо меньший процент осложнений от применения силиконовых имплантатов, чем наблюдения 1960-х и 1970-х годов [4—6, 11]. Прогресс произошел благодаря улучшению дизайна имплантатов, более консервативной хирургической технике, повышению опыта хирургов и применению мягкого силикона. Многие азиатские хирурги, в отличие от западных, воспринимают определенный процент осложнений от силиконовых имплантатов как приемлемый, продолжая их активное использование [4, 6].

Осложнения установки силиконовых имплантатов можно подразделить на две большие категории: связанные с самим материалом и вызванные техникой и ошибками хирурга.

Осложнения, связанные с техникой операции, такие как девиация наружного носа, изменение кожного покрова кончика носа, инфицирование имплантата, гораздо легче предотвратить, чем проблемы, вызванные характеристикой самого материала.

Фиброзная капсула вокруг имплантата предотвращает его сращивание с кожей, повреждение покрова и поддерживает толщину мягких тканей. С другой стороны, формирование капсулы имеет нежелательные последствия. Зона капсулирования становится восприимчивой к инфекции из-за невозможности эффективной пенетрации антибиотиков в созданное имплантатом мертвое пространство внутри капсулы [8, 10].

На формирование чрезмерно толстой и широкой капсулы влияют также такие дополнительные причины, как бактериальное инфицирование и обширная хирургическая травма тканей. Поэтому хирург должен минимизировать риск развития суперинфекции не только во время, но и после операции, а также сократить травматичность манипуляций и контролировать гемостаз [8, 10].

К отдаленным осложнениям аллогенного имлантирования носа относят ирритацию, истончение, сокращение кожи и телеангиоэктазии на кожной поверхности. Даже незначительное повреждение слизистой оболочки или кожи, вызванное жесткостью имплантата, может способствовать рецидивирующему хроническому воспалению тканей. Во избежание таких физических повреждений важны правильное моделирование длины и ширины имплантата, а также его стабильность. Использование более мягкого материала также уменьшает физическое давление. У пациентов с тонкой кожей или при повторных операциях для предотвращения механического раздражения, подвижности и контурирования полезно наложение швов между слоем дермы или жировым слоем и наружной поверхностью имплантата.

При удалении длительно находившегося имплантата хирург может столкнуться с тем, что он оказывается кальцинированным, имеет твердую и грубую поверхность. Как правило, мягкие ткани над ним воспалены, а неровная поверхность просвечивает через кожу. Кальцинирование со временем нарастает. Этот процесс также связан с механическим раздражением и повреждением окружающих тканей [5, 7, 8, 10].

Частота экструзии силиконового имплантата в зависимости от техники вмешательства, формы имплантата и опыта хирурга варьирует от 0,48 до 50% [6, 11]. Риск повреждения кожи и прорезывания материала повышается при чрезмерном натяжении кожного покрова и использовании имплантата L-формы с длинным колумеллярным сегментом. Возможна также экструзия имплантата в полость носа через поврежденную слизистую оболочку. Другой причиной прорезывания является инфицирование и хроническое воспаление. Для предотвращения экструзии необходимы использование имплантата соответствующего размера и дополнительных аутохрящей, предупреждение инфекции и воспаления [5, 7, 8, 10].

Для предотвращения такого частого осложнения, как смещение имплантата, необходима его установка в субпериостальный карман. Пористые имплантаты смещаются реже, силиконовый вкладыш имеет бóльшую подвижность. Поэтому очень важна иммобилизация материала в послеоперационном периоде. Некоторые хирурги вырезают клиновидный конец или отверстия для врастания окружающих тканей. Это эффективно для иммобилизации имплантата, однако затем бывает трудно корректировать фиксированный силикон при его девиации. При подвижности и смещении имплантата или случайной травме в послеоперационном периоде появляется высокий риск образования гематомы, раздражения кожи и хронического воспаления.

Аллопластический материал, к сожалению, восприимчив к инфекции. При этом возникают типичные симптомы: покраснение кожи, отек наружного носа и гнойное отделяемое через появляющиеся свищи. Субклиническое малосимптомное инфицирование возникает при персистенции небольшого количества бактерий или присутствии биопленки на поверхности силикона [5, 7, 8, 11].

Для предотвращения подобных осложнений необходима тщательная предварительная антисептическая обработка операционного поля, включая преддверие носа и вход в полость носа. Во время операции нужно избегать повреждения таких естественных барьеров, как слизистая оболочка. Длительность операции из-за нарушения циркуляции крови также способствует инфицированию. Во время операции необходимо погружение имплантата в стерилизующий раствор [12].

1. Типичными хирургическим шагами при «азиатской» этнической ринопластике являются повышение профиля спинки и кончика носа.

2. Одним из существующих вариантов достижения этих целей считается применение аллогенных имплантатов, которые относительно просты в использовании, позволяют заполнить практически любой желаемый объем, эффективны, экономичны и в результате часто превосходят аутотрансплантаты.

3. Формирование имплантата должно проводиться с учетом желаемой формы носа пациента. Необходимо учитывать такие индивидуальные анатомические характеристики, как носолобный угол, контур спинки носа и проекция кончика носа.

4. Имплантирование спинки носа следует гармонично комбинировать с увеличением кончика носа. При этом нельзя применять аллопластический материал. Лучшее решение для аугментации кончика — использование нескольких слоев аутохряща «внакладку».

5. Частота осложнений применения аллопластических имплантатов приемлема с медицинской точки зрения. Осложнения чаще являются результатом технических и субъективных ошибок хирурга и реже непосредственно связаны с характеристиками самого материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.-С.K., Ю.Р., И.Р.

Сбор и обработка материала: Э.М., О.С.

Статистическая обработка данных: О.С., Э.М.

Написание текста: И.-С.K., Ю.Р.

Редактирование: Ю.Р.

Похожие операции

Основной целью ринопластики азиатского носа является европеизация внешности и устранение характерных этнических черт. Как правило, требуется изменение формы и размера спинки и крыльев. В отличие от коррекции широких носов, при данной операции может потребоваться аугментация (увеличение) отдельных частей наружного носа, так как для азиатского типа внешности характерны приплюснутость костей, низкое положение спинки и узость крыльев.

Коррекция азиатского носа представляет собой комплекс сложных манипуляций, результатом которой становится гармонизация лица и моделирование характерных для европейского фенотипа линий и проекций. Для многих данная операция является единственной возможностью избавиться от комплексов и достижения гармонии – с самим собой и своей внешностью.

В ОН КЛИНИК пластику азиатского носа выполняют опытные пластические хирурги, одни из лучших в этом направлении. Если вам не нравится вид наружного носа, имеются проблемы с дыханием, квалифицированные специалисты готовы помочь и провести ринопластику, достигнув желаемого результата. Благодаря операции наши пациенты становятся более счастливыми и довольными собой, избавившись от эстетических дефектов.

В каких случаях показана ринопластика азиатского носа

Ринопластика азиатского носа выполняются по эстетическим и медицинским показаниям. К числу эстетических показаний относят:

• очень узкие крылья носа;
• низкое положение кончика и спинки (ощущение западания);
• короткая длина носа;
• поднятый кончик и избыточная выраженность ноздрей;
• приплюснутость носа;
• слишком тонкая перегородка и спинка.

К числу медицинских показаний относят затрудненность дыхания, нарушение местного кровообращения, частая заложенность носа. Зачастую медицинский фактор обусловлен искривлением носовой перегородки – если изменить ее положение, то пациент начинает полноценно дышать носом и исчезают те проблемы, которые мучили его годами.

Особенности ринопластики азиатского носа

Для азиатского носа характерны минимальные размеры и скупость хрящевого каркаса. Поэтому во многих случаях для достижения желаемого результата коррекции требуется увеличение спинки носа, кончика и крыльев. Врач может использовать собственные ткани пациента или же вживить имплантанты – определяется техника выполнения операции индивидуально.

Несмотря на то, что после операции пациенты ОН КЛИНИК хорошо себя чувствуют и довольно быстро возвращаются к прежнему ритму жизни, всё же стоит взять отпуск или выделить для себя хотя бы 1-2 недели для реабилитации. До снятия лонгеты лучше вести размеренный режим отдыха и бодрствования, исключить вождение автомобиля и чтение книг.

Для достижения наибольшего эффекта от ринопластики азиатского носа через 6 месяцев после операции можно сделать эпикантопластику или сингапури. Ее целью является европеизация разреза глаз путем устранения специфических складок и нависшего века. В ОН КЛИНИК выполняются данные операции – вы сможете обсудить с пластическим хирургом комплексный подход к вопросу изменения вашей внешности.

Ринопластика азиатского носа не выполняется при онкологических заболеваниях, нарушении свертываемости крови, обострении хронических болезней, остром вирусном поражении, почечной, сердечной и печеночной недостаточности, психических расстройствах.

Этапы Вашего преображения

• Консультация пластического хирурга: осмотр, прием, поиск решения эстетической проблемы, согласование даты операции и объема вмешательства.
• Предоперационная подготовка: сдать анализы крови и мочи, сделать рентген носа, флюорографию и ЭКГ в ОН КЛИНИК вы сможете за 1-2 визита – с комфортом и без очередей.
• День операции: перед ринопластикой вас ожидает беседа с анестезиологом-реаниматологом, пластическим хирургом, после чего осуществляется перевод в операционную и непосредственно сама операция.
• Послеоперационное наблюдение: вы проснетесь в палате, в течение суток о вас будет заботиться медицинский персонал ОН КЛИНИК.
• Амбулаторное наблюдение: после ринопластики пациента ОН КЛИНИК оперирующий пластический хирург наблюдает в течение календарного года, приглашая на плановые осмотры.

Ринопластика азиатского носа, как правило, проходит относительно легко для пациентов ОН КЛИНИК. Многие жалеют только об одном – что так долго откладывали операцию и не решались на коррекцию ранее!

Как проходит операция?

Основные этапы операции:

• перевод в операционную и погружение в наркоз;
• получение доступа к внутренним структурам носа через разрезы;
• моделирование новой формы носа: поднятие/увеличение кончика, коррекция спинки, укрепление медиальных ножек, изменение положения носовой перегородки и др.;
• наложение швов;
• установка тампонов и/или фиксирующих сплинтов;
• наложение фиксирующей лонгеты на нос.

Длительность ринопластики азиатского носа 1-2 часа. Пациент пробуждается в палате примерно через 15-20 минут после наложения лонгеты и может свободно пользоваться телефоном, общаться, принимать пищу.

Восстановление после операции

Лонгету снимают через 1-2 недели, и примерно в эти же сроки снимают швы. Пациент может оценить первый результат коррекции – нос становится более очерченным, конусообразным, с европейским носогубным углом.

Отеки и синяки могут сохраняться в течение 2-х недель. Чтобы реабилитация прошла легко, пластический хирург ОН КЛИНИК может назначить препараты, физиолечение, анальгетики.

Для достижения желаемого результата пластики необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• ни в коем случае нельзя двигать, снимать, приподнимать лонгету самостоятельно;
• в течение 3-х недель нельзя носить очки;
• в течение месяца нельзя посещать сауны, бани, бассейны, солярии, пляжи;
• в течение 2-х месяцев следует избегать избыточных физических нагрузок, активного спорта и поднятия тяжестей.

Запись к пластическому хирургу ОН КЛИНИК

Запишитесь к пластическому хирургу ОН КЛИНИК на консультацию по вопросу пластики азиатского носа. Прием пройдет в доверительной и спокойной атмосфере. На консультацию выделяется время с запасом, так что вы сможете обсудить с пластическим хирургом все интересующие вас вопросы, посмотреть фото до/после, согласовать дату операции.

Консультация по вопросу ринопластики азиатского носа не обязывает к операции – вы сможете взять паузу, чтобы еще раз подумать, принять окончательное решение. Выбор всегда за вами!

Доверяйте коррекцию носа профессионалам – доверяйте ОН КЛИНИК!

Фото до и после

Содержание статьи

1. Определение безоперационной ринопластики

2. Что такое филлеры?

3. Анатомические аспекты при проведении ринопластики с помощью филлеров

• мягкие ткани носа
• воздействие на мышцы носа Ботулиническим токсином
• кровоснабжение наружного носа

4. Отбор пациентов на безоперационную ринопластику с помощью филлера 

• показания к ринопластике с помощью филлеров 
• противопоказания к безоперационной ринопластике

5. Методика проведения безоперационной ринопластики

• Обезболивание перед безоперационной ринопластикой
• Нанесение линий разметки 
• Зоны введения филлеров
• Последовательность введения филлеров
• Послеинъекционная адаптация филлеров

6. Возможные осложнения

• синяки
• асимметрия
• видимые контуры филлера 
• гиперчувчтвительность
• образование комков
• воспалительный ответ и отек

7. Сосудистые осложнения

• симптомы внутриартериальной эмболии
• профилактика внутриартериальной эмболии
• реабилитация и уход

Определение безоперационной ринопластики

Ринопластика — одна из самых распространенных операций в эстетической пластической хирургии.  

У лиц азиатской национальности часто нос бывает плоский и имеется широкий кончик носа, поэтому увеличивающая ринопластика  часто проводится в азиатских странах.  

Однако существующие методы ринопластики с использованием имплантатов и аутологичного (собственного) хряща связаны 

• с длительным временем восстановления, 
• высокой стоимостью и 
• возможными проблемами, связанными с самими имплантатами. 

Поэтому часто у пациентов появляется психологический барьер при рассматрении возможности проведения ринопластики. Многие пациенты предпочитают не подвергаться хирургической операции. Это, в свою очередь, приводит к росту популярности ринопластики без операции и скальпеля, — к коррекции изъянов носа с помощью филлеров.

Целью этой статьи является не одобрение использования филлеров, а,

• во-первых, предоставление информации и рекомендаций пациентам для понимания процесса от и до,
• во-вторых, для практикующих врачей — для улучшения результатов инъекционной безоперационной ринопластики и, соответственно, уменьшения осложнений у многих практикующих врачей, выполняющих эту процедуру.

Что такое филлеры?

Филлер (наполнитель) — это любой материал, который может увеличить объем при введении в тело, и он обычно является инъекционным материалом. 

Хорошо известные наполнители включают 

• продукты гиалуроновой кислоты (ГК), 
• коллаген, 
• парафин, 
• жидкий кремний.  

Наполнители обычно классифицируют по их компонентам.

Наполнители также классифицируются по долговечности.

• Наполнители со сроком действия менее 2 лет называются временными наполнителями;  
• продолжительностью от 2 до 5 лет называются полуперманентными наполнителями;  
• и те, которые действуют не менее 5 лет после инъекции, называются перманентными наполнителями.  

Филлеры также можно разделить по механизму действия, например, 

• наполнители для увеличения объема и 
• стимулирующие увеличение объёма.  

Наполнители, стимулирующие увеличение объёма за счет стимуляции фибробластов к синтезу коллагена посредством воспалительной реакции называются стимулирующими наполнителями.

Большинство наполнителей имеют хороший профиль безопасности. Однако серьезные побочные эффекты, такие как образование гранулемы и воспаление из-за тканевой реакции, были зарегистрированы при использовании некоторых филлеров, поэтому необходимо граммотно выбирать желаемый наполнитель, изучая все его характеристики.  

Идеальный филлер 

• не должен вызывать тканевых реакций, 
• должен быть долговечным, безопасным и простым в использовании, 
• не должен мигрировать в тканях и 
• не должен вызывать аллергических реакций.

Анатомические аспекты при проведении ринопластики с помощью филлеров

Ринопластика без хирургического вмешательства с помощью филлера может быть успешно выполнена только в том случае, если пластический хирург хорошо разбирается в анатомии носа.  

Ринопластика без скальпеля с помощью филлера — это процедура изменения формы носа путем введения наполнителя в пространство между костно-хрящевой структурой носа и кожей.  

Очень важно, чтобы монолитный каркас анатомических структур носа был прочный, как опорная конструкция для поддержания формы для вводимого наполнителя и для достижения хорошего эстетического результата.  

Поэтому нельзя ожидать удовлетворительного результата после процедуры, если каркас носа деформирован или ослаблен.  

При выполнении ринопластики с использованием филлера необходимо учитывать все характеристики анатомических структур носа, включая такие как 

• толщина и свойства кожи и мягких тканей, а также 
• размер, форма и прочность хряща и кости.

Мягкие ткани носа

Перед выполнением инъекционной ринопластики важно оценить состояние кожи носа. В целом у азиатов более толстая кожа, чем у европейцев, с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой.  

Мягкие ткани области переносицы являются наиболее толстыми, а самыми тонкими — в области носа, которая является местом соединения верхних боковых хрящей и костей носа. 

Между кожей и костно-хрящевым скелетом имеется 4 слоя: 

• поверхностный жировой слой, 
• фиброзно-мышечный слой, 
• глубокий жировой слой и 
• надкостница или надхрящница.

При выполнение инъекционной ринопластики филлером пациентам с толстой жирной кожей сложно получить прогнозируемую трехмерную форму, потому что у них часто наблюдается выраженный отек после такой процедуры.  

С другой стороны, у таких пациентов мелкие неровности или асимметрия маскируются легче по сравнению с пациентами с тонкой кожей.  

Основные кровеносные сосуды наружного носа расположены в слое поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) или в поверхностном жировом слое.

Таким образом, идеальным слоем для инъекции наполнителя с целью минимизации повреждения сосудов является глубокий жировой слой, расположенный между SMAS и надхрящницей, или надкостницей. 

Воздействие на мышцы носа ботулиническим токсином

Блокирование (ограничение движения) околоносовых мышц из-за действия ботулинического токсина дает хорошие и более длительные результаты, чем использование одного только филлера.

Понимание расположения, размера и функции мышц носа очень важно. 

Для усиления эффекта безоперационной ринопластики можно с помощью ботулотоксина вызвать контролируемое обездвиживание (парез/паралич) мышц.

Обсудим мышцы и практическую  значимость их блокировки.

Мышца, опускающая перегородку носа, берет начало от круговой мышцы рта и заканчивается в медиальных ножках нижнего латерального хряща. Эта мышца опускает кончик носа при улыбке, и часто для подавления её функции её можно обездвижить с помощью инъекции ботулинического токсина. 

Мышцу процеруса (m.procerus), расположенную в области надпереносья, лучше блокировать (парализовать) с помощью ботулотоксина заблаговременно, потому что наполнитель, вводимый в область надпереносья, может смещаться при интенсивном сокращении мышцы.  

Мышца, поднимающая верхнюю губу, вызывает расширение крыльев носа и опускание кончика носа при улыбке;  следовательно, она также часто блокируется ботулиническим токсином у пациентов с динамическим птозом кончика носа.  

Кровоснабжение наружного носа

Наиболее опасными осложнениями введения филлера являются внутриартериальная эмболизация (закупорка) кровеносного сосуда и дермальный некроз (омертвление) из-за сдавления сосудов. Чтобы предотвратить такие последствия, пластический хирург должен хорошо знать кровоснабжение наружного носа.

И внутренняя, и наружная сонная артерия снабжают кровью наружный нос через глазную и лицевую артерию соответственно.  

Глазная артерия в основном питает кровью верхнюю часть носа через наружную носовую ветвь передней решетчатой ​​артерии и заднюю носовую артерию.

Лицевая артерия дает начало угловой и верхней губной артериям, которые кровоснабжают нижнюю часть носа. Каждая из этих ветвей разветвляется на боковую носовую артерию и колумеллярную артерию.  

Кончик носа получает кровоснабжение от дорсальной носовой артерии вверху, боковой носовой артерии и колумеллярной артерии внизу.

Отбор пациентов на ринопластику с помощью филлера 

Пластический хирург должен уметь отбирать пациентов, которым подходит ринопластика с использованием филлера. Это требует глубокого понимания идеальной эстетики и анатомии носа (описанных ранее).  

Если врачи не прошли подготовку и не обладают доскональными знаниями, им не следует вводить наполнители в нос. Пациентам, у которых нельзя добиться хороших результатов с помощью филлера, следует выполнять операцию.  

Показания к ринопластике без операции

Группа пациентов, у которых обычно получаются хорошие результаты, включает пациентов 

• с умеренной горбинкой на спинке носа, 
• со слегка искривленным носом, 
• с высоким кончиком носа с плоским основанием, 
• небольшим дисбалансом после операции.  

Противопоказания к безоперационной ринопластике

Не ожидается получение удовлетворительных результатов у пациентов 

• с горбинкой спинки носа от умеренной до тяжелой, 
• сильно искривленным носом, 
• вздернутым и выпуклым носом.

У пациентов с такими исходными данными нельзя получить хорошие результаты от одного только введения филлера.  

Врачи также должны проявлять осторожность, предлагая провести эту процедуру пациентам, которым были установлены носовые имплантаты, или тем, у кого в анамнезе были инъекции парафина или жидкого силикона, поскольку могут возникнуть неровности кожи и сосудистые нарушения.

Методика проведения безоперационной ринопластики

Ринопластику с использованием филлера возможно провести из 2-х основных зон: 

• инъекции через спинку носа и 
• инъекции через кончик носа.  

Спинка носа имеет прочную плотную структуру, её создают носовые кости и верхние боковые хрящи, поэтому эту зону легче скорректировать (поднять) с помощью инъекции наполнителя.  

Однако поднять или удлинить кончик носа непросто, особенно у лиц азиатской национальности, из-за слабых поддерживающих структур.

После сравнения и анализа носа пациента пластический хирург должен решить, какая часть должна быть приподнята и насколько.  

Обезболивание перед безоперационной ринопластикой

Для обезболивания перед процедурой обычно достаточно нанести местную анестезирующую мазь в течение примерно 40 минут. Повязка, накладываемая сверху, может усилить действие местного анестетика.

Нанесение линий разметки

После анестезии отмечается средняя линия вдоль спинки носа. Её следует точно отметить, чтобы предотвратить осложнения, такие как дисбаланс или внутрисосудистая инъекция, потому что в основном кровеносные сосуды расположены не по средней линии носа.  

Важно найти идеальную отправную точку для носо-лобного угла. 

Корень носа должен начинаться на уровне супратарзальной складки на виде сбоку, но он варьируется в зависимости от предпочтений пациента, высоты лба и длины носа.

Спинка носа должна лежать на 1- 2 мм ниже линии, проведенной от корня до кончика носа. Некоторые пациенты, однако, могут предпочесть прямую линию спинки носа.

Зоны введения филлеров

Нос делится на 4 части для проведения процедуры — корень, ринион, надкончиковая зона и кончик.

Каждая часть имеет разную толщину подкожной клетчатки, а также разные характеристики и прочность поддерживающих структур, поэтому необходимо использовать разные методы инъекции.  

После разметки 4-х секций следует отметить любой дефект по обе стороны от носа.

В области кончика и надкончиковой зоны толщина мягких тканей значительно больше, чем в других зонах, а подлежащие структуры здесь по большей части имеют вогнутую форму.  

Следовательно, в эти 2 зоны необходимо вводить чуть больший объем наполнителя, чтобы избежать вдавлений из-за давления вышележащих мягких тканей.

Последовательность введения филлеров

Наполнитель обычно вводят в следующем порядке: сначала в область корня, затем риниона, далее кончика и, наконец, надкончика.  

Причина того, что филлер в область кончика носа вводится раньше, чем в надкончиковую зону, заключается в том, что поддержка кончика носа является слабой, особенно у лиц азиатской национальности, что затрудняет прогнозирование величины проекции кончика носа, которая может быть достигнута.  

Если вводить филлер сначала в надкончиковую зону, а затем в зону кончика носа, то после этого врач не сможет добиться адекватной проекции кончика носа, а это может привести к деформации.

Правильная техника выполнения инъекции филлера в кончик носа позволяет избежать серьезных осложнений.

Области, в которые обычно вводятся филлер в зоне кончика носа, — это межкупольная область, зона вогнутости латеральных ножек больших крыльных хрящей, зона между медиальными ножками больших крыльных хрящей.

Введение филлера в кончик носа создает объем для изменения формы носа. Объем и место укола зависят от желаемого внешнего вида носа. 

При введении наполнителя в кончик носа безопаснее вводить его по средней линии, чтобы минимизировать отклонение кончика носа и асимметрию.

Незначительное втягивание крыльев может быть исправлено с помощью инъекции филлера. Однако это не рекомендуется делать для пациентов, у которых есть рубцы от предыдущей операции из-за риска некроза кожи или других нарушений.

Веерная техника введения филлера, при которой наполнитель откладывается, когда игла шприца извлекается после введения, является наиболее часто используемой техникой.  

Иногда используется одна инъекция с использованием иглы длиной 2,5 дюйма, а иногда — несколько инъекций с использованием небольшой иглы длиной 0,5 дюйма.  

Процедуру также можно выполнять с помощью тупоконечной канюли, и этот метод рекомендуется для начинающих, поскольку существует меньшая вероятность осложнений, таких как внутрисосудистая инъекция, но с помощью нее труднее добиться точных результатов.

Самым важным аспектом использования филлера при изменении формы носа является выполнение процедуры без отклонения от средней линии.  

Самая частая жалоба после любой ринопластики — асимметрия или дисбаланс.  Это касается и ринопластики с использованием филлера.  

Как обсуждалось ранее, врач должен всегда отмечать среднюю линию на переносице и выполнять процедуру без отклонения от средней линии, чтобы минимизировать такие осложнения.

Настоятельно рекомендуется, чтобы врачи работали обеими руками при введении наполнителя. При работе только одной рукой для инъекции рука, не выполняющая инъекцию, должна направлять иглу и филлер в ткани. Это обеспечивает минимальное растекание или распыление продукта.

Послеинъекционная адаптация филлеров

После инъекции рекомендуется провести нежный массаж для формования и разглаживания наполнителя. Любую область с излишним заполнением следует прижать к основанию, а в области, которые не заполнены, следует сделать дополнительные инъекции.  

Довведение рекомендуется проводить не ранее чем через 2 недели, так как после процедуры может возникнуть легкий отек, мешающий адекватной оценке результата. Никаких специальных повязок или антибиотиков не требуется.

Возможные осложнения

Изменение формы носа с помощью наполнителя безопасно, но иногда могут возникать осложнения. Большинство осложнений можно предотвратить, выбрав безопасные продукты и правильно выполнив процедуру.

Наиболее частыми осложнениями инъекций наполнителей являются 

• отек, 
• эритема, 
• синяки, 
• изменение цвета, 
• неровности, 
• образование шишек и гранулем.  

Могут возникать инфекции, и серьезные осложнения, такие как некроз кожи из-за сосудистого введения препарата.

Синяки

Синяки — частое осложнение инъекций наполнителей;  это вызвано повреждением сосудов иглой. Для уменьшения синяков необходимо минимизировать прокалывание мышечных слоев во время инъекции филлера, место инъекции следует очистить тампоном со спиртом, а процедуру следует проводить в ярко освещенном помещении.  

Пациентов следует проинформировать о том, что за 1 неделю до процедуры нельзя принимать препараты для разжижения крови, такие как аспирин.

Прикладывание пакетов со льдом к месту инъекции сразу после процедуры помогает минимизировать синяки, а специальные иглы или канюли используются для минимизации повреждения сосудов.

Если во время процедуры возникает кровотечение, место инъекции накрывают марлей и прижимают в течение нескольких минут, чтобы избежать образования гематомы.

Пациенты должны быть проинформированы о том, что образование синяков носит временный характер и не влияет на конечный эстетический результат. Следует также понимать, что синяк может потемнеть через несколько дней после инъекции, но постепенно исчезнет в течение примерно 10 дней.

Асимметрия

Одним из наиболее частых осложнений ринопластики с использованием филлера является асимметрия. Во избежание асимметрии кончик иглы должен располагаться точно по средней линии, а направление скоса должно быть по направлению к средней плоскости. 

При введении наполнителя пациенту с искривленным носом целесообразно внимательно следить за формой носа, медленно вводя небольшое количество наполнителя.

Видимые контуры филлера

Введение наполнителя поверхностно (близко к поверхности кожи) может привести к неровности места инъекции или видимости.  Чтобы этого избежать, наполнитель следует вводить в соответствующий слой в соответствии с его характеристиками.

Гиперчувствительность

Иногда может наблюдаться повышенная чувствительность к ингредиентам наполнителя. Основные симптомы — боль и эритема, сопровождающиеся зудом и лихорадкой.  

В большинстве случаев эти симптомы исчезают по мере рассасывания филлера. В тяжелых случаях применение кортикостероидов и теплая компрессия помогают облегчить симптомы.  

Импульсное лечение лазером на красителях можно использовать для стойкой эритемы.  Многие реакции, которые считаются аллергическими реакциями или реакциями гиперчувствительности, скорее всего, вызваны бактериальными реакциями.

Образование комков

После инъекции филлера могут образовываться комки — они возникают либо из-за гранулемы, либо из-за образования узелков.  

Гранулема — это иммуноопосредованный ответ на введенное инородного тела, которая образуется путем накопления связанных с иммунным ответом клеток, таких как лимфоциты.  

Лечение заключается в инъекции кортикостероидов или хирургическом удалении. 

Узелки по форме круглые, твердые. Их развитие является частым осложнением после использования филлеров для увеличения мягких тканей. Они бывают воспалительного или невоспалительного характера.

Воспалительные узелки могут появиться через несколько дней или лет после лечения, тогда как невоспалительные узелки обычно видны сразу после имплантации и обычно являются вторичными из-за неправильного размещения наполнителя.

Лечение проводится гиалуронидазой (если в качестве наполнителя используется ГК), кортикостероидами или хирургическим вмешательством.

Воспалительный ответ и отек

Иногда воспалительная реакция и отек возникают из-за белкового компонента, такого как эндотоксин, содержащегося в наполнителе, и приводят к повреждению кожи. 

Это вызвано главным образом наполнителем ГК и через несколько дней после инъекции могут появиться такие симптомы, как эритематозный отек, кожная гипертрофия и пустулы.

Симптомы возникают на всех участках инъекции филлера и проходят при соответствующем лечении антибиотиками и повязке.

Сосудистые осложнения

Наиболее серьезные осложнения, которые могут возникнуть при введении филлера, — это некроз кожи и слепота.  

Механизм, приводящий к некрозу тканей после инъекции наполнителя ГК, до конца не изучен.  

Сосудистые нарушения делятся на

• внутрисосудистые и
• внесосудистые.  

Внутрисосудистые факторы включают прямую закупорку артерий крупномолекулярными наполнителями и химическое повреждение эндотелиальной выстилки или примесями в наполнителях.

Внесосудистые причины включают внешнее  сжатие сосуда из-за чрезмерного объема инъекции или отек и воспалительную реакцию, вызванные компонентами филлера.

Внутриартериальная эмболия

Причина большинства случаев внутриартериальной эмболии после ринопластики с использованием филлера возникает при введении наполнителя непосредственно в носовую или боковую носовую артерию.  

Дорсальная носовая артерия (dorsal nasal artery), как следует из названия, проходит по спинке носа примерно в 3 мм от средней линии. Кончик иглы можно ввести в кровеносный сосуд, если он вводится параллельно кровеносному сосуду.  

Дорсальная носовая артерия анастомозирует с глазной, подблоковой и угловой (angular artery) артериями, поэтому если эмбол закупорит сосуд в этой зоне, то это будет проявляется как локальный некроз кожи.

Но если распространение эмбола-филлера пройдёт глубже по глазной артерии, это может вызывать глазные симптомы.

Симптомы внутриартериальной эмболии

Внутриартериальная эмболия встречается редко, но ее последствия разрушительны.  

После введения филлера в артериальный кровоток пациенты испытывают сильную боль и иногда жалуются на ощущение, что что-то распространяется из места инъекции.  

Область кровеносного сосуда, где произошла эмболия филлера, становится бледной из-за ишемии. В ишемизированной области в течение нескольких часов развивается отек, который вскоре становится пурпурным и пятнистым из-за венозного застоя.  

Примерно через 24 часа могут появиться множественные язвенные поражения, сопровождающиеся эритемой, приводящие к шелушению ткани. Обычно со временем ситуация ухудшается. После этого могут постепенно возникать определенные признаки некроза дермы, такие как образование струпа, а затем кожа восстанавливается в процессе заживления ран.

Профилактика внутриартериальной эмболии

Во время процедуры кончик иглы всегда должен располагаться по средней линии, чтобы избежать инъекции в дорсальную носовую артерию, поскольку она проходит параллельно средней линии на расстоянии 3 мм.  

Если наполнитель вводится сбоку от спинки носа, например, для коррекции искривления носа, игла никогда не должна двигаться параллельно направлению кровеносных сосудов. После введения иглы по средней линии кончик иглы должен сместиться в сторону, одновременно вводя наполнитель, чтобы предотвратить инъекцию в кровеносный сосуд, хотя может наблюдаться некоторое кровотечение из-за повреждения сосуда.  

Дорсальная носовая артерия расположена в поверхностном жировом слое и SMAS;  поэтому инъекция должна производиться в глубокий жировой слой, чтобы предотвратить эмболизацию. Использование тупой канюли также может быть полезно для начинающих докторов, не знакомых с техникой инъекции.

Реабилитация и уход после внутриартериальной эмболии

Если пациент жалуется на сильную боль, и наблюдается побледнение кожи вдоль области кровеносного сосуда во время процедуры наполнения, следует немедленно прекратить инъекцию и выполнить аспирацию как можно большего количества наполнителя.  

Если был введен гиалуроновый наполнитель, рекомендуется инъекция гиалуронидазы, поскольку современные данные говорят о том, что при введении гиалуронидазы вокруг артерии часть ее может диффундировать через внутреннюю оболочку сосуда.  

Также рекомендуется выполнять инъекции гиалуронидазы всегда независимо от типа вводимого наполнителя, потому что гиалуронидаза способна снижать интерстициальное давление.

Имеются сообщения о том, что терапия низкомолекулярным гепарином уменьшает тромбоз и эмболию, поэтому её необходимо также применять в таких случаях.

Важно обеспечить достаточное количество кислорода в области ишемии. Для этого применяются горячие обертывания и мягкий массаж, а также применяется 2% -ная паста нитроглицерина для расширения сосудов.  

Если возможно, полезно начать гипербарическую кислородную терапию. Назначаются соответствующие антибиотики для предотвращения вторичной инфекции. Введение простагландина E1, 10 мг в день в течение 5 дней, является эффективным. Примерно через 1 день следует наложить соответствующую повязку, как только произойдет шелушение и образование пустул. Необходимо использовать влажную повязку для более быстрого заживления ран и при этом необходимо продолжать вводить антибиотики.

Чтобы не было подобных проблем пациенту необходимо граммотно подойти к выбору пластического хирурга.

Россия – многонациональная страна, и носы у нас встречаются самые разные: кавказские, азиатские, тюркские, славянские, еврейские – какие угодно. В чем специфика этнической ринопластики и почему коррекция «этнического» носа требует от хирурга строгого соблюдения принципов и законов сбалансированной ринопластики?
О принципах и особенностях этнической ринопластики рассказывает известный российский специалист Тигран Альбертович Алексанян.

Когда мы говорим об этнической ринопластике в России, в голову прежде всего приходит так называемый «кавказский нос»: крупный, с большой выступающей горбинкой и клювообразным кончиком. Давайте сначала обсудим его, а потом перейдем к другим случаям из обширной практики Тиграна Альбертовича.

РИНОПЛАСТИКА КАВКАЗСКОГО НОСА – СПЕЦИФИКА И ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ 

В чем особенность коррекции таких носов? На первый взгляд сделать из большого носа маленький довольно просто – надо только убрать все лишнее – в данном случае горбинку. Многие пациенты д-ра Алексаняна так и говорят: уберите горбинку и больше ничего не меняйте! Давайте разберемся, почему это невозможно.  

Работая с большим горбатым носом, хирург должен постоянно иметь в виду принципы сбалансированной ринопластики. Идеальные пропорции — залог красоты и долгосрочности результата операции. Простой пример: попросите строителя убрать какую-то часть вашего коттеджа, а крышу не трогать. Что получится? Вот так и ринопластика. Если просто убрать горбинку, нос станет меньше и его кончик будет выглядеть чересчур широким. Кожный чехол при этом останется прежнего размера и будет великоват, а основание носа без привычного горба будет смотреться непропорционально широким. Так что ограничиться только устранением горбинки нельзя, потребуется сбалансировать и все другие части носа, чтобы сделать его пропорции по-европейски правильными.

При коррекции «кавказского носа» особенно важно правильно работать с его кончиком. Необходимо сделать его уменьшение и ротацию грамотно. Иначе через несколько месяцев или лет кончик «провиснет». Такое осложнение – обычное дело в практике молодых хирургов. Это следствие ошибок неопытного врача. Еще один признак неопытности – применение открытого способа ринопластики. Хороший специалист может сделать пластику любого этнического носа закрытым способом (без видимых разрезов), а др. Алексанян предпочитает использовать еще более современную бескровную технику закрытой ринопластики.

АЗИАТСКИЙ НОС – ОСОБЕННОСТИ РИНОПЛАСТИКИ

Азиатская ринопластика в практике Тиграна Альбертовича встречается несколько реже, но эти случаи не менее интересны и показательны. В отличие от «кавказского» для коррекции азиатского носа требуется не уменьшение размера, а коррекция формы. Прежде всего нужно приподнять спинку. Доктор Алексанян делает это за счет сужения носа путем проведения глубокой боковой остеотомии. Чтобы понять значение медицинских терминов проиллюстрируем их примером:

На картинке два треугольника с одинаковыми боковыми сторонами, но разной высотой. Обратите внимание на то, как высота зависит от ширины основания. Если у носа широкое основание – получим приплюснутый азиатский нос. Сузим его и спинка приподнимется. Так нос можно сделать более высоким — европейским. После коррекции спинки, останется только сузить кончик и крылья носа, чтобы все его пропорции стали сбалансированными и изящными. 

Носы народов тюркской группы (татары, чуваши, башкиры) совершенно другие, хотя многие считают их тоже азиатскими. Эти носы более узкие и часто имеют горб. Тут после устранения горбинки нужно не только провести ротацию кончика, чтобы избежать его провисания, но и исправить характерный для азиатского носа провал переносицы. Тут мы также руководствуемся эстетическими и анатомическими принципами сбалансированной ринопластики. 

Типичный русский нос, при желании, тоже можно считать этническим. Его национальные особенности — вздернутый кончик и довольно широкая переносица. 

Кто не слышал таких характеристик: «курносый нос», «носик уточкой» или «нос картошкой»? Это лишь некоторые из основных особенностей славянских носов, от которых хотят избавиться пациенты доктора Алексаняна. Следующую нашу статью мы посвятим особенностям и примерам коррекции именно этих славянских (русских, белорусских, украинских и т.п.) носов. 

Если вас интересует ринопластика кончика или другие особенности коррекции славянского носа — ожидайте продолжения нашего разговора.

А если вы мечтаете о коррекции этнических особенностей собственного носа – рекомендуем уточнить все вопросы со специалистом. 

8 (800) 775-06-47
art-plastic.ru