Как исправить дефекты зрения физика

Очевидно, что чем дальше находится предмет от глаза, тем меньше его изображение, попадающее на сетчатку. Когда необходимо рассмотреть предмет лучше, мы подносим его ближе к глазам. Но если поднести предмет слишком близко, то точного изображения предмета не получится. Обычно это происходит, если предмет помещён на расстояние меньше (20) см от глаза.

Для людей с хорошим зрением это расстояние равно (25) см. Это расстояние от книги до глаза при чтении.

Самое близкое и самое дальнее расстояние, на котором глаз может рассмотреть предмет, называется дальнейшей и ближайшей точкой ясного зрения.

Для нормального глаза это расстояние составляет (5) метров.

Здоровый глаз способен рассматривать предмет на расстоянии (10) см.

Рассмотрим с вами самые распространённые дефекты зрения.

Близорукость, или миопия, возникает, если изображение предмета, находящегося на расстоянии (5) метров от глаза, формируется не на сетчатке глаза, а перед ней. Это возникает, если преломляющая способность глаза слишком велика для длины глаза, или наоборот, длина глаза слишком мала для преломляющей способности оптического аппарата глаза. Аккомодация в этом случае не помогает, так как она может только увеличить оптическую силу глаза, а не уменьшить. При близорукости дальнейшая точка ясного видения предмета находится ближе (5) метров, а ближайшая точка ясного виденья меньше (10) см.
Близорукость может возникать из-за увеличенной преломляющей способности хрусталика.

Пациенты с близорукостью жалуются на ослабление зрения вдаль, которое постепенно увеличивается. Часто такие пациенты прищуриваются, так как при этом площадь зрачка уменьшается, уменьшая рассеивание лучей света, и зрение несколько улучшается.

При дальнозоркости, или гиперметропии, изображение предмета формируется позади сетчатки.

При гиперметропии уменьшена длина глазного яблока, обычно более узкий зрачок. Пациент с дальнозоркостью видит нечётко предметы на любых расстояниях, причем при приближении предмета к глазу, зрение ухудшается. Термин «дальнозоркость» объясняется тем, что вдали такой пациент видит всё-таки лучше, чем вблизи.

Часто дальнозоркость связана с возрастными изменениями. Со временем хрусталик становится менее эластичным и выпуклым, становится тоньше, уменьшается его аккомодация.

Обычно поверхность роговой оболочки и поверхность хрусталика являются частями почти идеальной сферы. Если кривизна одной или обеих этих поверхностей оказывается искажённой, то для различных сечений глаза фокусные расстояния оказываются неодинаковыми. При этом изображение получается нечётким. Этот дефект называется астигматизмом.

Коррекция зрения возможна с помощью очков и линз. Линзы имеют ряд преимуществ перед очками. Они не ограничивают поле зрения, обеспечивая хороший обзор при повороте глаза, незаметны для окружающих. Однако при их ношении может развиваться индивидуальная непереносимость. При нарушении правил использования контактных линз могут возникнуть воспалительные заболеваний слизистой оболочки глаз.

Подбор линз производится отдельно для каждого глаза, так как дефекты зрения могут быть выражены в разной степени для левого и правого глаза. При этом для коррекции близорукости используются рассеивающие линзы, а для компенсации дальнозоркости — собирающие.

БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ
«КАЛМЫЦКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМ. Т. ХАХЛЫНОВОЙ»

Выполнили:Манжиева Э.А.
Камышова Э.В.
18 м/с, 1 подгруппа.
Проверила: Кюльменова Н.В.

Проектная работа
По теме: «Оптическая система глаза. Дефекты зрения»

Введение

Зрительный анализатор человека, с каких бы позиций и с какими бы мерками мы не подходили к его оценке, представляется по истине уникальным творением природы. В первую очередь он может служить классическим примером целесообразности всех хитросплетений строения с диапазоном функциональных возможностей, по восприятию света, цвета, пространства, форменных элементов.

Зрение — это физиологический процесс восприятия величины, формы и цвета предметов, а также их взаимного расположения и расстояния между ними. Безусловно, при недостаточном или полностью отсутствующем зрении организм приспосабливается, частично компенсируя утерю с помощью других органов чувств: слуха, обоняния и осязания. Тем не менее, ни одно из них не способно восполнить тот пробел, который возникает при недостатке зрительного анализа. Увы, в настоящее время, по разным оценкам, от 30 до 90 % людей в той или иной степени страдают нарушениями зрения. Когда возникают проблемы с глазами? Чаще всего — еще в детстве.

По данным врачей, среди дошкольников нарушениями зрения страдают 8% детей; в 9-ом классе их уже 23%. А к моменту окончания школы более трети выпускников — 35% — имеют те или иные проблемы со зрением. Дело в том, что путь световой информации очень длителен, и каждый из элементов системы глаза может «барахлить». Это могут быть мышцы, управляющие направлением нашего взгляда; оптический канал из роговицы, собирающей солнечный свет, хрусталика, стекловидного тела; это может быть и сетчатка, получающая изображение, и зрительный нерв, передающий информацию, и зрительный центр, «собирающий» из двух плоских картинок одну стереоскопическую. Повреждение или длительная перегрузка любой части глаза грозит ухудшением зрения.

Цель:

• Расширить знания по темам: Оптической системой глаза. Дефекты глаза.
• Выяснить причины возникновения некоторых дефектов зрения и нахождение путей их устранения.

Задачи:

• расширить знания о строении глаза
• рассмотреть дефекты зрения
• составить рекомендации на основе полученных данных по сохранению зрения.

Актуальность:

С развитием инновационных технологий население страны пользуется благами цивилизации — телефонами, компьютерами, электронными книгами, телевизорами, игровыми приставками практически неограниченное время. При этом органы зрение получают огромную нагрузку. С каждым годом число людей молодого возраста, страдающих, потерей зрения увеличивается. Растёт и количество гаджетов и вместе с ним число людей, пользующихся ими. Прививая детям и взрослым культуру активного использования простых упражнений гимнастики для глаз ежедневно можно предупредить падения зрения.        

Строение глаза

Прежде всего, глаз — это оптический прибор, который формирует изображение предметов внешнего мира на сетчатке глаза.

Глазное яблоко имеет почти сферическую форму диаметром около 2,5 см и окружено тремя оболочками. Наружная оболочка — склера имеет защитное значение и придает глазу форму. Затем склера переходит в сферическую чашечку — роговицу, через которую в глаз входят лучи света. По оптическим свойствам роговица— наиболее сильно преломляющая часть глаза. Изнутри к склере прилегает сосудистая оболочка, которая состоит из сети кровеносных сосудов, питающих глазное яблоко.

В передней части глаза сосудистая оболочка переходит в радужную, в центре которой имеется круглое отверстие — зрачок. Зрачок играет роль диафрагмы, он расширяется или суживается в зависимости от количества света, падающего на глаз. Непосредственно за зрачком располагается прозрачный хрусталик, имеющий форму двояковыпуклой линзы. Хрусталик эластичен, он может менять свою кривизну с помощью специальной мышцы, благодаря чему обеспечивается фокусировка глаза на предметы, удаленные от него на разные расстояния.

Между роговицей и хрусталиком расположена передняя камера глаза, заполненная водянистой влагой — жидкостью. Задняя  камера  заполненная прозрачной желеобразной массой — стекловидным телом. Самая внутренняя оболочка — сетчатка. Ее функция — преобразование светового импульса. Оптическая система глаза состоит из роговицы, хрусталика и стекловидного тела, но аккомодационная функция глаза зависит, главным образом, от роговицы и хрусталика

Основные функции глаза

• оптическая система, проецирующая изображение;
• система, воспринимающая и «кодирующая» полученную информацию для головного мозга;
• «обслуживающая» система жизнеобеспечения

Основные свойства зрения и глаза

Наши глаза обладают весьма интересными и жизненно важными свойствами:

• Острота зрения — способность различных людей видеть большие или меньшие детали предмета с одного и того же расстояния при одинаковой форме глазного яблока и одинаковой преломляющей силе диоптрической глазной системы обусловливается различием в расстоянии между чувствительными элементами сетчатки;
• Световая чувствительность человеческого глаза — максимальная световая чувствительность достигается после достаточно длительной темновой адаптации. Её определяют под действием светового потока в телесном угле 50° при длине волны 500 нм. В этих условиях пороговая энергия света около 10 эрг/с, что эквивалентно нескольким квантам;
• Бинокулярность— способность одновременно чётко видеть изображение предмета обоими глазами; в этом случае человек видит одно изображение предмета, на который смотрит;
• Контрастная чувствительность — способность человека видеть объекты, слабо отличающиеся по яркости от фона;
• Адаптация зрения – происходит к изменениям освещенности, цветовой характеристики освещения, т.е. способность воспринимать белые предметы белыми даже при значительном изменении спектра падающего света;

Дефекты глаз

Близорукость

Близорукость (миопия) — наиболее частые дефект зрения по статистике близорукостью страдает каждый третий человек на Земле. Эта патология рефракции глаза проявляется снижением остроты зрения вдаль. Прогрессирование миопии может привести к серьезным необратимым изменениям глаз и значительной потере зрения. Осложненная  близорукость — один и главных причин инвалидности вследствие заболеваний глаз.

Степени близорукости:

• слабая (до 3,0 D (диоптрий) включительно);
• средняя (от 3,25 до 6,0 D);
• высокая (более 6 D). Высокая миопия может достигать весьма значительных величин: 15, 20, 30 D.

Причины развития близорукости:

Внутриглазное давление.ВГД является важным показателем здоровья человека и обеспечивает нормальную форму глазному органу, питание и четкость зрения (нормой считается показатель от 9 до 25 мм рт. ст.). Отклонение значения в меньшую или большую сторону от нормы, может сигнализировать о наличии глазных патологий. По одной из гипотез, увеличение размеров глаза при миопии может быть связано с повышенным ВГД. Предполагается, что избыточная аккомодация или конвергенция также могут повышать ВГД, воздействие, которого на склеру приводит к удлинению переднезадней оси глаза.

Наследственность.По мнению специалистов, наследуется не плохое зрение, а физиологическая предрасположенность к нему.    В группу риска, прежде всего, попадают те, у кого оба родителя страдают, этим заболеванием  вероятность  наследования миопии в данном случае составляет 50-92%.

Аккомодация.Офтальмологи считают, что ее снижение может способствовать большая задержка аккомодационного ответа. Она определяется при проведении скиаскопии. Задержка аккомодационного ответа — это разность в диоптриях между расстоянием от глаза до объекта и расстоянием, на котором нейтрализуется световой рефлекс (Приемлемой считается задержка аккомодационного ответа до 0,75 D).

Слишком сильное преломление световых лучей.В оптической системой глаза (хрусталик, роговица). При том, что размеры глаза соответствуют норме, но из-за сильного преломления оптическим аппаратом световые лучи сходятся в фокус перед сетчаткой, а не на ней.

Окружающая среда и неблагоприятные условия зрительной работы.Большинство учёных соглашается, что факторы окружающей среды способствуют развитию миопии. По данным исследований, у детей, проводивших больше времени на открытом воздухе, реже наблюдалась миопическая рефракция, а проживающие в городах были более подвержены риску развития близорукости. Так же на развитие миопии существенную роль может играть неблагоприятные условия зрительной работы:

• чрезмерная нагрузка на глаза;
• чтение в движущемся транспорте при плохом освещении;
• неправильная посадка во время чтения, письма;
• многочасовое сидение за компьютером, телевизором, телефоном.

Симптомы:

Продолжительное время миопия протекает без симптомов, обычно ее выявляют на медосмотрах. Но со временем, если миопия прогрессирует, то появляются  следующие симптомы:

• наблюдаются сильные головные боли;
• постоянная усталость глаз, даже во время занятия спортом.

Лечение зрения

Все известные средства направлены лишь на замедление прогрессирования близорукости так, как ни одно из них не способно вернуть эмметропическую рефракцию глазу или хотя бы остановить прогрессирование. Так как близорукость формируется, как правило, в детском возрасте, самое пристальное внимание уделяется, прежде всего, ее профилактике и предупреждению прогрессирования у детей и подростков.

Для решения проблемы используются различные методы, которые можно разделить на следующие категории:

• Использование лекарственных средств (воздействующие на аккомодацию и  гипотензивные препараты);
• Хирургическое вмешательство (склеропластика);
• Оптическая коррекция (контактные линзы, очки);
• Нетрадиционные методы (метод Бейтса).

Дальнозоркость

Дальнозоркость (гиперметропия) — один из видов клинической рефракции органа зрения, при котором световые лучи, попадающие в глаз, находящийся в состоянии покоя аккомодации, фокусируются за сетчаткой.

Степени дальнозоркости

• слабую – до + 2,0 D;
• среднюю – до + 5,0 D;
• высокую – свыше + 5,0 D.

Причины

К основным причинам, вызывающих дальнозоркость относятся следующие факторы:

• Уменьшение размера глазного яблока по продольной оси, то есть у дальнозоркого человека оно короче нормы;
• Снижение оптической силы роговицы, которая недостаточно хорошо преломляет световые лучи, и они собираются не на глазном дне, а фокусируются на плоскости за ним;
• Ослабление аккомодации глаза, вследствие возрастных изменений, связанных с потерей эластичности хрусталика.

Симптомы

• Повышенная утомляемость глаз при чтении;
• плохое зрение вблизи;
• головные боли, жжение в глазах;
• плохое зрение вблизи;

Лечение

• Оптическая коррекция (контактные линзы, очки);
• Медикаментозное лечение;
• Нетрадиционные методы (метод Бейтса).
• Оптическая коррекция (контактные линзы, очки);

Астигматизм

Астигматизм — это патология зрения, возникающая в результате нарушения строения хрусталика, деформация его формы, заключающаяся в расфокусировании оптических лучей, проходящих через среды глаза. В результате изображение не точно падает на сетчатку, и дает искажения. По заявлениям офтальмологов, астигматизм в той или иной степени обнаружен у 30 % населения планеты и относится к наиболее распространённым аномалиям глаз. Отхождение от нормы(норма 0,5 D) на 0,75 D считается патологией и подлежит врачебной коррекции.

Виды

• Дальнозоркий астигматизм;
• Близорукий астигматизм;
• Смешанный астигматизм

Причины

Существует врожденный и приобретенный астигматизм

Врожденный. Наследственный фактор ученые считают ведущим. Форма роговицы наследуется от родителей, если сила сечения роговицы и сетчатки не совпадают вследствие неровности роговицы, неравномерного давления век, несогласованной работы глазных мышц, то возникает расфокусированное изображение.

Приобретенный. Формируется в результате нарушения целостности роговицы внешними воздействиями. К таким факторам относятся ожоги, ушибы, травмы и т.д.

Симптомы

Основные симптомы астигматизма:

• Расплывчатое, нечёткое изображение;
• Головная боль, боль в глазных яблоках;
• Повышенная светочувствительность;
• Постоянное напряжение и быстрая утомляемость глаз;
• Расстройство сумеречного зрения («Куриная слепота»).

Лечение

После определения разновидности и степени астигматизма, а так же природы его возникновения, приступают к подбору лечебных процедур. Лечение астигматизма глаз в не зависимости от способов заключается в нормализации фокуса сетчатки:

• Оптическая коррекция (контактные линзы, очки);
• Лазерная коррекция астигматизма

Практическая часть

Было проведено анкетирование среди молодежи

Анализируя анкеты можно сделать следующие выводы: Многие знают состояние своего зрения причины его ухудшения.

Среди основных причин ухудшения зрения названы:

• Наследственность;
• Телевизор;
• Компьютер
• Телефон;
• Чтение в темноте.

Всем известны меры профилактики по сохранению зрения:  гимнастика для глаз, употребление витамина А, лекарства. Также большинство  применяют или стараются применять меры профилактики.

Рекомендации по сохранению зрения

• Необходимо, чтобы рабочее место было хорошо освещено, но не слишком ярким светом, который должен падать слева. Источники искусственного света должны быть прикрыты абажурами.
• При чтении, письме, работе с мелкими предметами расстояние от объектов до глаз должно составлять 30–35 см. Вредно читать лежа или в движущемся транспорте. Чтобы избежать инфекционных заболеваний глаз, нужно беречь их от пыли, от разных механических воздействий, не тереть руками, вытирать только чистым платком или полотенцем.
• Правильное питание. Употребление витамин А.
• Зрительная гимнастика.

Вывод: Хорошее зрение, отсутствие глазных заболеваний – это, прежде всего, вопрос профилактики и уровень гигиенической культуры человека. Необходимо прививать навыки профилактики  в виде простых и доступных упражнений для глаз в первую очередь среди молодёжи и это уже будет залогом здорового образа жизни.

Упражнения, снимающие усталость глаз

Закатывание глаз. Смотрите прямо перед собой. Переведите взгляд направо, а затем направьте его к потолку. Медленно посмотрите налево и вниз. Повторите то же самое в противоположном направлении.

Ладошки. Закройте глаза, положите сверху ладони. Сидите в такой позиции около 30 секунд, вглядываясь в темноту (веки при этом не размыкать). Если вы видите цветные или белые разводы, то заметите, как они постепенно исчезнут.

Зуминг. Сядьте ровно, вытяните перед собой руку с поднятым большим пальцем и сфокусируйте взгляд на нем. Начните медленно сгибать руку в локте и приближать кисть к своему лицу, плавно увеличивая поле зрения.

Восьмерки. Сядьте ровно и прямо, положив руки на ноги. Вытяните правую руку перед собой, поднимите большой палец. Внимательно сфокусируйтесь на нем. Начните медленно рисовать пальцем в воздухе цифру 8, не меняя при этом положения самой руки. Взглядом следите за этим движением. Повторите его 5 раз по часовой стрелке и 5 – против. Поменяйте руку, повторите.

Сообщение на стене. Найдите стену без картин и прочей декорации. Встаньте (или сядьте) от нее как минимум на 8 шагов. Взглядом «пишите» разные слова на стене, как будто следите за движением следа лазерной указки.

Медленное моргание. Смотрите на чистую стену, чтобы ни один предмет вас не отвлекал. Медленно закройте глаза. Спустя секунду так же плавно откройте их.

Литература

1. Недзьведь О.В., Лещенко В.Г. — Оптика глаза. Основы биофизики зрения 2008 год.
2. Швецов А.Г. Анатомия, физиология и патология органов слуха, зрения и речи: Учебное пособие. 2006 год.
3. «Википедия» — универсальная энциклопедия.
4. https://medportal.ru/

Путаете близорукость и дальнозоркость? Если коротко, то при близорукости вы плохо видите вдаль. А при дальнозоркости — вблизи. Даже самое небольшое ухудшение зрения может привести к дискомфорту — боли, сухости и жжению в глазах, общей усталости, особенно к концу рабочего дня. Посетите специалиста, чтобы определить, есть ли у вас дальнозоркость или близорукость, и получить рекомендации по профилактике зрения.

Узнайте подробнее об отличиях близорукости и дальнозоркости. И какие существуют способы, чтобы сохранить четкое зрение.

Содержание

• О близорукости, причины и симптомы
• О дальнозоркости, причины и признаки
• Разница между близорукостью и дальнозоркостью
• Диагностика
• Методы лечения
• Профилактика здорового зрения
• Частые вопросы

Что такое близорукость?

Близорукость (миопия) — нарушение зрения, при котором теряется четкость предметов, расположенных на удаленном расстоянии. Говоря простыми словами, оптическая система глаза, состоящая из роговицы, хрусталика и стекловидного тела, не точно направляет (преломляет) свет на сетчатку. Лучи света до нее не доходят и собираются перед ней. Поэтому в мозг передается искаженное и размытое изображение.

Неправильное преломление света происходит из-за структурных нарушений глаза:

• глазное яблоко длиннее нормы, поэтому лучи света не доходят до сетчатки;
• глазное яблоко нормальных размеров, но преломляющая сила хрусталика и роговицы выше, поэтому лучи собираются перед сетчаткой.

Причину развития близорукости определяет врач.

Основные признаки близорукости

Симптомы:

• Ухудшение зрение вдаль — удаленные объекты расплываются и теряют четкость контуров;
• Быстрая утомляемость глаз;
• Сухость и жжение в глазах;
• Частые головные боли.

Степени близорукости

Близорукость имеет 3 степени:

• слабая — до -3 дптр;
• средняя — от -3 до -6 дптр;
• высокая — от -6 дптр и выше.

При близорукости обязательно нужна коррекция очками или контактными линзами. Без нее заболевание будет прогрессировать. Это приводит к еще большему снижению зрения и грозит осложнениями для глаз — нарушением питания, отслойке сетчатки и другим патологиям.

Что такое дальнозоркость?

Дальнозоркость (гиперметропия) — нарушение зрения, при котором в первую очередь теряется четкость предметов вблизи: размывается текст перед глазами, не видны буквы на клавиатуре и т.д. Возможно одновременное ухудшение зрения вдаль — размываются предметы, находящиеся на удаленном расстоянии. При дальнозоркости лучи света тоже преломляются неточно, но за сетчаткой.

Неправильное преломление происходит, потому что:

• глазное яблоко меньше нормы, поэтому лучи света уходят за сетчатку;
• преломляющая сила роговицы и хрусталика слишком мала, поэтому лучи собираются за сетчаткой.

Причину дальнозоркости также определяет врач, проводя комплексную диагностику зрения.

Симптомы

Основные признаки:

• снижение зрения вблизи, возможно одновременное ухудшение четкости изображений вдаль;
• ощущение распирания и «песка» в глазах;
• сухость или слезотечение;
• быстрое утомление глаз;
• частые головные боли.

Степени дальнозоркости

Дальнозоркость также имеет 3 степени:

• слабая — до +2 дптр;
• средняя — от +2 до +5 дптр;
• высокая — от +5 дптр и выше.

Дальнозоркость обязательно нужно корректировать. Если ее оставить без внимания, особенно в детском возрасте, возможно развитие амблиопии (слабовидения). Глаза теряют свою максимальную остроту зрения и могут практически или вовсе перестать участвовать в зрительном процессе. Без коррекции очками или контактными линзами дальнозоркость приводит к косоглазию, особенно у детей. При первых же симптомах дальнозоркости обратитесь к специалисту.

Отличие близорукости от дальнозоркости

Итак, в чем же разница между этим видами нарушения зрения? Общие сведения в таблице:

Диагностика близорукости и дальнозоркости

Чтобы выявить вид нарушения зрения, специалист проводит ряд тестов:

• Измеряет рефракцию глаз (оптическую силу);
• Проверяет зрение вдаль и вблизи;
• Проводит тесты на бинокулярное зрение — способность глаз работать синхронно и соединять картинку воедино;
• Выявляет астигматизм, когда нет единой фокусной точки зрения.

Если специалист диагностирует близорукость или дальнозоркость, он надевает в пробную оправу стекла, чтобы подобрать диоптрии (оптическую силу) для очков или контактных линз.

Чтобы определить причину близорукости или дальнозоркости, врачу понадобятся другие методы:

• Оптическая когерентная томография, чтобы рассмотреть структурные изменения глазного яблока;
• Измерение передне-задней оси глаза (ПЗО);
• Кератометрия, чтобы оценить радиус кривизны роговицы (выпуклость формы) и ее преломляющую силу.

Методы лечения

Для коррекции близорукости или дальнозоркости специалисты рекомендуют приобрести корригирующие очки или контактные линзы. Они быстро решают проблему данных нарушений зрения, к ним легко адаптироваться. Для полного устранения близорукости и дальнозоркости рекомендуют лазерную коррекцию.

Корригирующие очки

Для коррекции зрения понадобятся разные очковые линзы:

• Для близорукости — рассеивающие линзы с «минусовыми» диоптриями. По краям они толще, чем в центре: такая форма линзы ослабляет преломление лучей и способствует точной фокусировке света на сетчатке.
• Для дальнозоркости — собирающие линзы с «плюсовыми» диоптриями. Они толще в центре, а по краю — тоньше. Собирающие линзы увеличивают преломление лучей и фокусируют свет на сетчатку.

Помимо «минуса» и «плюса» нужно учитывать другие характеристики очковой линзы, которые повысят комфорт зрения — дизайн, индекс преломления и покрытие.

Под дизайном подразумевается особенность формы линзы. Она бывает:

• Сферической, когда обе стороны линзы в виде сферы. Они подходят при слабой степени близорукости и дальнозоркости — до ‒3 дптр и +2 дптр. Если носить очки с такими линзами при высоких диоптриях, заметны искажения изображений в периферийной зоне (по краю). Менее эстетичны, потому что сильно искажаются глаза.
• Асферической, когда одна сторона линзы плоская, поэтому она имеет эллипсоидную форму. Они подходят при слабых и средних диоптриях, поскольку боковые искажения минимальны. Более эстетичны, потому что искажения глаз меньше, чем в сферическом дизайне.
• Оптимизированной и индивидуальной, когда линзы имеют более плоскую форму. Они подходят при средних и высоких диоптриях, поскольку искажения в периферийной зоне практически не заметны. Наиболее эстетичны, потому что глаза наименее искажены.

Индекс преломления влияет на качество изображений и толщину линзы. Чем он выше, тем она тоньше, а значит легче. Если нужны линзы с небольшими диоптриями, то вполне подойдут стандартные линзы с индексом 1.49, 1.5, 1.53 и 1.56. При высоких диоптриях стоит присмотреться к моделям с наименьшей толщиной в индексах 1.6, 1.67, 1.7, 1.74. Они намного легче, выглядят более эстетично и подойдут для разных форм оправ, включая крупные или необычные, как aviator.

Покрытия линз обеспечивают долгий срок службы, облегчают уход и защищают от внешних вредных воздействий. Обращайте внимание на мультипокрытия, чтобы ваши очки служили много лет:

• с упрочняющим слоем против повреждений;
• с грязе-жиро-водоотталкивающими свойствами, уменьшающие появление пятен и разводов;
• с антистатическим эффектом, защищающим от прилипания пыли;
• с защитой от синего света экранов ПК и гаджетов.

Обо всех свойствах линз вам расскажет консультант салона:

Контактные линзы

Контактные линзы — удобный способ коррекции зрения для активных людей, предпочитающих свободу движений. Они не меняют внешний вид и позволяют заниматься спортом.

Контактные линзы также имеют определенный дизайн формы:

• сферический, подходящий для слабой и средней степени близорукости и дальнозоркости;
• асферический, подходящий для высоких диоптрий.

Линзы изготавливают из гидрогеля и силикон-гидрогеля.

Гидрогелевые модели обладают высоким влагосодержанием, поэтому хорошо подходят людям с чувствительными глазами. Но они склонны к быстрому высыханию, поэтому их носят не более 8-10 часов.

Силикон-гидрогелевые линзы более плотные, ощущаются на глазах, но больше снабжают роговицу кислородом, поэтому их можно носить дольше — 10-12 часов.

Контактные линзы подбирает врач или оптометрист.

Существуют жесткие контактные линзы: склеральные и ортокератологические.

Склеральные — большие линзы, которые нужны в случаях сильных нарушений формы роговицы. Обычно ее поверхность сильно искривляется из-за повреждений или болезней (например, кератит). Склеральные линзы опираются на белую оболочку глаз (склеру) и стабилизируются веками. Они обеспечивают четкое зрение даже при сложных нарушениях зрения и неравномерной поверхности роговицы.

Ортокератологические линзы работают иначе, чем другие. Их надевают только на ночь: пока вы спите, они придают новую правильную форму роговице, что обеспечивает четкое дневное зрение. А ночью вы их снова надеваете.

Лазерная коррекция зрения

Лазерная методика позволяет восстановить четкое зрение. Операцию проводят взрослым от 18 лет. С помощью лазерной коррекции исправляют зрение до -10 дптр и +6 дптр. Проверенными безопасными методами лазерной коррекции считают Lasik и FemtoLasik.

Lasik — классическая коррекция зрения. Хирург с помощью микрокератома (ультратонкого лезвия) формирует микродоступ к средним слоям роговицы, а затем воздействует на них эксимерным лазером. Таким образом он исправляет форму роговицы, делая ее более правильной. Зрение восстанавливается в короткие сроки.

FemtoLasik — уникальная методика, позволяющая исправить зрение без механических инструментов. Хирург создает микродоступ с помощью фемтосекундного лазера к средним слоям роговицы. Он бережно ее расслаивает, а затем придает правильную форму. Зрение возвращается через несколько часов. Операция подходит для тонкой роговицы и при синдроме сухого глаза.

Сделать лазерную коррекцию Lasik и Femtolasik вы можете в Клинике микрохирургии глаза «Счастливый взгляд». Операцию выполняют опытные хирурги на новейшем безопасном оборудовании. Запишитесь на консультацию или узнайте подробную информацию по тел. 8 812 317 00 09.

Профилактика близорукости и дальнозоркости

Соблюдайте простые правила, чтобы сохранить хорошее зрение:

• Выполняйте гимнастику для глаз.
• Следите за нагрузкой на глаза: делайте перерывы при длительном чтении, особенно с мобильных устройств, и работе за компьютером.
• Работайте при хорошем освещении.
• Откажитесь от вредных привычек.
• Включите в рацион продукты с витаминами А, С, Е, бета-каротином и группы В.
• Занимайтесь спортом и больше гуляйте на свежем воздухе.
• Ежегодно проверяйте зрение и используйте средства коррекции, которые подобрал вам специалист.

Близорукость и дальнозоркость — самые распространенные нарушения зрения на Земле. В наше время только в США от миопии страдает примерно 40% населения. Статистика неутешительна: число близоруких людей растет каждый год. Какие способы наиболее эффективны для исправления этих патологий? Возможно ли избавиться от плохого зрения навсегда?

Для начала рассмотрим, что такое оптическая система глаза, чтобы понять, почему возникает близорукость и  дальнозоркость. Наши органы зрения состоят из нескольких сред, через которые проходят световые лучи. Сначала они попадают на роговицу, затем проходят через переднюю и заднюю камеру глаза, достигают хрусталика и стекловидного тела и в итоге фокусируются на сетчатке.  При нормальной рефракции (эмметропии) объекты фокусируются четко на сетчатой оболочке.
Если же они рассеиваются и попадают за сетчатку или перед ней, то возникают вышеназванные патологии. Расскажем об их особенностях, ответим на вопрос, можно ли при близорукости стать дальнозорким и наоборот, а также о способах лечения близорукости и дальнозоркости.

Что такое близорукость?

Патология зрения, при которой человек с трудом различает предметы на далеких расстояниях и хорошо вблизи, называется близорукость. При ней глаз фокусирует световые лучи с отдаленных объектов перед сетчаткой. Миопия бывает осевая, когда глазное яблоко вытянуто в длину, или же рефракционная — при слишком высокой преломляющей силе глаз. Нередко эти два вида сочетаются.

Близорукость обычно развивается в детском возрасте вследствие генетической предрасположенности или из-за слишком сильной зрительной нагрузки. Чаще всего это заболевание появляется у младших школьников с  шести-семи лет, когда у ребенок начинает испытывать повышенные нагрузки на глаза в процессе обучения. Оно имеет прогрессирующий характер. В это время активно растет весь детский организм, в том числе и органы зрения. Иногда как раз рост становится причиной того, что развитие переднезадней оси глазного яблока сопровождается нарушениями, например, растяжением сетчатки, это приводит к ее разрыву или отслоению. Очень важно в детском возрасте при наличии у ребенка близорукости правильно ее корректировать и выбрать подходящий для этого способ.

Способы коррекции близорукости

Для приостановки развития этой патологии используют различные методы коррекции, а для кардинального избавления прибегают к микрохирургической лазерной операции. Рассмотрим подробней каждый метод.

1. Коррекция с помощью очков.
   Этот способ подойдет детям  до 9-10 лет, так как им еще не рекомендуется ношение контактных линз, а также людям с невысокими степенями миопии. При сильно выраженной близорукости очки нужны с толстыми линзами. Глаза в них быстрее утомляются, кроме того, массивные стекла искажают предметы, уменьшая их. В этих случаях лучше прибегнуть к другим способам.
2. Коррекция контактными линзами.
   Современный и удобный способ исправления зрения для близоруких людей. Линзы можно носить начиная с 10 лет. Они не искажают предметы даже при сильных степенях миопии, не увеличивают глаза, как стекла очков, и, кроме того, обеспечивают хороший периферийный обзор. Производители оптики выпускают контактные линзы для лечения близорукости в большом ассортименте. Диоптрийная линейка достигает  -30D. Перед покупкой необходимо получить рецепт от офтальмолога.

3. Лазерные микрохирургические операции
   Самый революционный лечения близорукости, избавляющий от нее навсегда. Однако для лазерной коррекции тоже существуют противопоказания. Среди них возраст человека меньше 18 и больше 55 лет, наличие некоторых глазных аномалий (катаракты, глаукомы) или общих недугов (туберкулез, диабет, инфекции), психических расстройств, а также период беременности и кормления. После проведения полной диагностики органов зрения врач примет решение, можно ли делать лазерную коррекцию.

В чем суть такой операции? Луч лазера воздействует на роговицу, испаряя тончайшие слои, и формирует поверхность таким образом, чтобы световые лучи, преломляясь через нее, должным образом фиксировались на сетчатке, обеспечивая четкость зрения. Существует несколько видов таких операций: ЛАСИК, Супер-ЛАСИК, ЛАСЕК, фоторефракционная кератэктомия и некоторые другие. При сильных степенях близорукости практикуется операция, называемая ленсэктомия (замена хрусталика). Собственный поврежденный хрусталик пациента удаляется и вместо него ставится ИОЛ — интраокулярная линза, обеспечивающая хорошее зрение.

Склеропластика — еще один вид лечения близорукости, причем ее можно проводить даже в детском возрасте при прогрессирующей форме патологии. Суть операции заключается в том, что на заднюю стенку глазного яблока устанавливается небольшая пластинка, которая затем спаивается со склерой (внешней оболочкой глаза) и служит своеобразным каркасом, предотвращающим дальнейший рост глазного яблока и не допускающим прогрессирования патологических изменений.

Что такое дальнозоркость?

При этом нарушении зрения световые лучи фокусируются не на сетчатке, а на области за ней. Отличие дальнозоркости от близорукости в том, что в этом случае человек, наоборот, вблизи видит все размыто, зато четко и ясно различает дальние объекты. Причина дальнозоркости в слишком короткой оси глаза или в его слабой преломляющей силе. Патология проявляется чаще всего в возрасте после 40-45 лет, а потому второе ее название — возрастная дальнозоркость.
Она возникает потому, что нарушаются аккомодационные свойства глаза: хрусталик утрачивает эластичность, а мышцы — способность сокращаться в полной мере. Но иногда гиперметропия встречается и в детском возрасте. Родителям нужно быть особо внимательными. Ребенок плохо видит текст перед собой, и быстро устает от попыток разглядеть буквы, отодвигая учебник дальше от себя. При жалобах ребенка на быструю утомляемость глаз нужно обязательно посетить окулиста.

Дальнозоркость, если ее не корректировать, может привести к негативным последствиям:

• частым воспалениям органов зрения (конъюнктивит, ячмень, блефарит и другие);
• быстрой утомляемости глаз при чтении или письме;
• головным болям;
• появлению амблиопии  у детей;
• развитию глаукомы.

При сильных степенях дальнозоркости существует риск развития глаукомы. Слишком короткая ось и смещение радужки хрусталика вперед может привести к тому, что радужка частично или полностью блокирует дренажные пути, через которые отводится внутриглазная жидкость, а это провоцирует рост давления внутри глазного яблока и, соответственно, риск возникновения глаукомы.

Способы коррекции  при дальнозоркости

При лечении близорукости и дальнозоркости применяются в целом одни и те же способы — очки, контактные линзы, микрохирургические операции на глазах, но с некоторыми нюансами.
При дальнозоркости у детей возможно ее лечение с помощью аппаратных методов, которые включают целый комплекс процедур:

• лазерная терапия;
• УЗИ и магнитотерапия;
• электростимуляция;
• вакуумный массаж;
• компьютерный аудиотренинг и другие.

Такой комплекс благоприятно воздействует на глазное яблоко, помогает улучшить обменные процессы в структурах глаз и приостановить прогрессирование дальнозоркости.
Еще одна операция при гиперметропии — имплантация факичных линз. Она проводится в случаях, когда не утрачена аккомодационная способность хрусталика и его удаление не требуется. По сути, это контактные линзы, только установленные внутри глаза. Они помогают фокусировать световые лучи прямо на сетчатку, обеспечивая способность хорошо видеть как вдали, так и вблизи.
Что касается коррекции с помощью очков и контактных линз, то принцип их действия и показания к применению идентичны, только при дальнозоркости требуется оптика со знаком  «плюс».

Почему дальнозоркость перешла в близорукость и бывает ли наоборот?

Нередко пользователи интересуется, может ли быть такое, чтобы дальнозоркий человек стал близоруким? Да, такое явление возможно. На ранних стадиях гиперметропии нарушается лишь острота зрения вблизи, а четкая видимость на дальние расстояния сохраняется. Однако бывают и более тяжелые формы дальнозоркости, при которых трудно разглядеть как близкие предметы, так и слишком далекие. В таких ситуациях приходится часто перестраиваться при взгляде на разные расстояния и избыточно напрягаться. Такая постоянная перестройка фокусировки глаз может привести к тому, что дальнозоркость невысокой степени перейдет в близорукость.

А бывает ли так, чтобы близорукость сменилась дальнозоркостью? Нет, такого случиться не может. Но наступления пресбиопии (возрастной дальнозоркости) не избежать никому, даже близоруким людям. При этом тем, кто имел невысокие степени миопии, это особо не повредит, может даже произойти некоторая компенсация минусовых диоптрий. А вот пациентам со средними и сильными степенями иногда приходится пользоваться двумя парами очков — для рассматривания предметов вблизи и вдали. Также врач может назначить бифокальные очки, имеющие одновременно две зоны для дальних и ближних расстояний. Однако в этом случае многие люди испытывают неудобства. Но, поскольку изменения аккомодации необратимы, то способов лечения пресбиопии остается только два: с помощью очковой или контактной оптики, или же, при отсутствии противопоказаний, с помощью микрохирургической операции — ленсэктомии, при которой собственный хрусталик заменяется на интраокулярную линзу.

Таким образом, близорукость и дальнозоркость — нарушения зрения, которые успешно корректируются с помощью очков или контактных линз, а также посредством современной микрохирургии. Важно относиться внимательно к здоровью глаз и при любых неприятных ощущениях посещать офтальмолога для выяснения причины. Успешное лечение дальнозоркости и близорукости  зависит от своевременной диагностики.

Дефекты зрения. Виды и лечение

Лазерная коррекция зрения.

Лазерная коррекция зрения — один из самых распространенных методов устранения дефектов зрения. Он используется как у пациентов с плохим зрением вблизи, на расстоянии, так и у пациентов с астигматизмом. Однако эти недостатки обычно невелики. Однако существуют и другие методы обработки дефектов рисунка, которые можно использовать для более крупных дефектов или там, где лазерная коррекция невозможна.

Другими словами, дефекты зрения — это аномалии рефракции, источником которых является нарушение структуры глаза. Они проявляются среди других помутнение зрения. Причина этого в том, что световые лучи, попадающие в глаз через зрачки, не фокусируются точно на сетчатке.

Близорукость и дальнозоркость.

Если лучи фокусируются за сетчаткой, речь идет о дальнозоркости. Человек с таким дефектом — это дальновидный человек, который видит предметы на определенном расстоянии лучше, чем те, что перед ним. Такой дефект обозначается в диоптриях знаком «+». У дальновидных зрителей нет проблем с чтением номера автобуса, идущего издалека, по видимым знакам или чтению содержания рекламного щита. Им трудно выполнять определенные действия и читать книгу или газету в руке. Для дальнозорких людей характерно держать в протянутой руке текст или телефон.

Если лучи света фокусируются перед сетчаткой, речь идет о миопии. Человек с таким дефектом близорук, он яснее видит то, что ему близко (текст в руке, мобильный телефон), хуже то, что находится далеко (например, лица людей, идущих издалека). Этот дефект обозначается знаком «-».

Астигматизм, то есть нечеткость зрения.

Дефект третьего глаза — астигматизм, который может возникать одновременно с вышеуказанными дефектами зрения, но может возникать и сам по себе. Астигматизм — это нарушение вращательной симметрии глазного яблока. Неправильная и, следовательно, несферическая форма роговицы или, реже, линзы приводит к тому, что луч световых лучей, попадающий в глаз, фокусируется в двух точках вместо одной, что делает изображение растянутым по вертикали или горизонтали, и пациент видит нечеткое изображение в одном направлении.

Образно говоря, оптические элементы глаза должны быть симметричными относительно его оси. Однако, если глаз, например, больше по ширине или высоте, пациент не видит горизонтальные и вертикальные линии так резко, а видимые объекты расплывчаты — как далекие, так и близкие.

Операции при нарушении зрения.

Коррекция дефектов зрения может заключаться в использовании очков или линз, которые изменяют угол преломления света, таким образом передавая луч на сетчатку, где изображение становится правильно сфокусированным.

Лечение также может быть оперативным. Снятие дальнозоркости и миопии возможно в диапазоне от -30 до +15 диоптрий. Пациенты с астигматизмом могут пройти лазерную коррекцию зрения, если дефект не превышает 6 диоптрий.

Хирургические методы лечения нарушений зрения.

Есть несколько хирургических методов лечения нарушений зрения:

Лазерная коррекция зрения.

Лазерное лечение дефекта зрения, то есть лазерная коррекция рефракции, — один из самых распространенных методов лечения глаз. Этот метод рекомендуется пациентам с незначительными и средними дефектами. Считается безопасным, потому что процедура проводится только на поверхности глаза. Таким образом, лазерное лечение проводится амбулаторно, в режиме однодневного хирургического вмешательства, и пациент может отправиться домой через час после процедуры.

Выделяются следующие методы лазерной коррекции рисунка:

• ПРК и его модификация — ЛАСЕК,
• фемтоЛАСИК,
• EBK,
• NonTouch 7D SmartSurf.

Однако все эти методы основаны на моделировании слоев роговицы с помощью лазера. Однако они различаются по значимости дефектов, которые они могут исправить, некоторые позволяют корректировать оба глазных яблока одновременно, другие требуют ожидания не менее двух недель, прежде чем может быть проведена операция на другом глазу.

С точки зрения пациента также важно, чтобы они различались по времени восстановления после операции, риску появления сухости глаз, безопасности, остроте зрения сразу после процедуры и показаниям. Это связано с тем, что некоторые из этих методов являются поверхностными, что означает, что эпителий, то есть самый внешний слой роговицы, удаленный хирургом после процедуры, восстанавливается естественным образом.

При глубоких методах лоскут создается на стороне роговицы. Эти методы, такие как фемтоЛАСИК, позволяют исправить серьезные дефекты зрения и в то же время сократить время реабилитации. Однако есть риск повредить лоскут, поэтому эти методы не рекомендуются, например, людям, занимающимся контактными видами спорта. Эти методы более склонны к развитию симптомов сухого глаза и могут быть более серьезными, а нормальная острота зрения восстанавливается медленнее.

Поверхностные методы, такие как EBK, PRK и LASEK, исправляют менее глубокие дефекты, но также являются более безопасными и характеризуются быстрым заживлением.

Независимо от используемого метода важно, чтобы у пациентов был стойкий дефект зрения, т.е. чтобы величина дефекта не менялась в течение как минимум 6 месяцев.

Возраст — дополнительное ограничение. Процедура проводится людям старше 21 года, потому что раньше глаз находится в фазе непрерывного развития. Верхнего возрастного предела, при котором можно сделать коррекцию, не существует, но следует помнить, что этот метод не устраняет пресбиопию.

В каждом случае врач принимает решение о методе и квалификации процедуры на основе результатов анализов и собеседования с пациентом.

Имплантация факичных линз.

Это второй и более специализированный метод хирургической коррекции дефектов зрения. Он применяется гораздо реже, чем лазерная коррекция зрения, так как большинство пациентов подходят для лазерной коррекции зрения.

Этот метод хорошо работает у пациентов с тяжелыми нарушениями зрения, которым нельзя оперировать лазером. Дефект зрения должен сохраняться не менее одного года, возраст пациента должен быть от 20 до 50 лет. Имплантация факичных линз также рекомендуется пациентам с умеренными дефектами, которые не подходят для лазерной коррекции, например, из-за слишком тонкой роговицы.
Эта процедура также проводится в амбулаторных условиях, и пациент может покинуть клинику примерно через 2 часа после процедуры.
Противопоказаний к имплантации намного меньше, чем в случае лазерной коррекции зрения. В первую очередь это плохое общее состояние здоровья и плохое состояние глаз (глаукома, катаракта, отслоение сетчатки). Процедура не проводится беременным и кормящим женщинам.

Замена рефракционной линзы.

Хрусталик и роговица, как и все другие части тела, стареют. После 40 лет это часто приводит к потере остроты зрения на близком расстоянии, даже если до сих пор не были проблемы с зрением вдаль.

Решением может быть замена естественного хрусталика глаза искусственным. Благодаря использованию искусственного хрусталика пациент с годами не теряет остроты зрения. Замена рефракционной линзы рекомендуется пациентам любого возраста, которые не подходят для лазерной коррекции зрения, часто пациентам с пресбиопией. Преимущество обмена в том, что он имеет длительный эффект и является одним из самых безопасных методов коррекции зрения, а также предотвращает катаракту.

Возможные противопоказания к этой процедуре такие же, как и при имплантации факичных линз, т.е. плохое общее состояние здоровья и плохое состояние глаз (глаукома, катаракта, отслоение сетчатки). Процедура не проводится беременным и кормящим женщинам.
Кератоконусная терапия.

Относительно редкое, но неизлечимое заболевание глаз — кератоконус. Это искажение роговицы, которое обычно имеет сферическую форму. Из-за деформации пациент теряет остроту зрения. Чем больше выпячивается роговица, тем хуже зрение пациента.

Полностью излечить болезнь нельзя, но это не значит, что с ней ничего не надо делать. Если его не лечить, это может привести к такой деформации, что потребуется пересадка роговицы. Терапия может остановить ухудшение зрения за счет укрепления структуры роговицы.
В такой терапии чаще всего используются жесткие газопроницаемые контактные линзы, которые выавнивают искривление и восстанавливают хорошее зрение. Однако новым методом исправления конуса является имплантация так называемого intacs, или специальные интракорнеальные кольца, сглаживающие верхнюю часть конуса.

Такая процедура проводится под местной анестезией и дает немедленный эффект. Однако это не останавливает развитие болезни. Конус все еще может расти, и со временем может потребоваться замена колец на более крупные.

Другой метод — облучение УФ-лучами, т.е. х-линковка. Этот метод ориентирован на пациентов на начальной стадии развития колбочек. 30-минутное облучение глаза стимулирует выработку коллагена, что делает роговицу более жесткой, прочной, долговечной и менее подверженной деформации. В результате конус перестает развиваться дальше.

Все эти методы лечения глаз способствуют быстрому восстановлению хорошего зрения. Однако необходимо помнить, что процесс заживления занимает от 4 до 12 недель. В это время нужно особенно заботиться о глазах. Принимайте лекарства, прописанные врачом, и избегайте физических нагрузок и движений, которые могут внезапно повысить кровяное давление. Не трите и не давите на прооперированный глаз, избегайте сильного сдавливания век, например, при чихании или кашле. Также не рекомендуется принимать горячие ванны и пользоваться бассейном и сауной.

Страница здесь похожа на окно.

    
    5.1. Оптическая система глаза

    Глаз человека представляет собой сложную оптическую систему, которая состоит из роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела. Преломляющая сила глаза зависит от величины радиусов кривизны передней и задней поверхности роговицы, передней и задней поверхностей хрусталика, расстояний между ними и показателей преломления роговицы, хрусталика, водянистой влаги и стекловидного тела. Оптическую силу задней поверхности роговицы можно не учитывать, поскольку показатели преломления ткани роговицы и влаги передней камеры одинаковы (как известно, преломление лучей возможно лишь на границе сред с различными коэффициентами преломления).

    Условно можно считать, что преломляющие поверхности глаза сферичны и их оптические оси совпадают, т.е. глаз является центрированной системой.

Для оценки преломляющей способности любой оптической системы используют условную единицу – диоптрию (сокращенно – дптр). За 1 дптр принята сила линзы с главным фокусным расстоянием в 1 м. Диоптрия – величина, обратная фокусному расстоянию: где: D – диоптрия; F – фокусное расстояние.

    Таким образом, линза с фокусным расстоянием 0,5 м обладает преломляющей силой 2,0 дптр, а 2 м – 0,5 дптр и т.д. Преломляющую силу выпуклых (собирающих) линз обозначают знаком «плюс», вогнутых (рассеивающих) – знаком «минус», а сами линзы называют соответственно положительными и отрицательными.

    Существует простой прием, с помощью которого можно отличить положительную линзу от отрицательной. Для этого линзу нужно расположить на расстоянии нескольких сантиметров от глаза и передвигать ее, например, в горизонтальном направлении. При рассматривании какого-либо предмета через положительную линзу его изображение будет смещаться в сторону, противоположную движению линзы, а через отрицательную, наоборот, – в ту же сторону.

    Как и другим оптическим системам, глазу свойственны различные аберрации (от лат. aberratio – отклонение) – дефекты оптической системы глаза, приводящие к снижению качества изображения объекта на сетчатке. Вследствие сферической аберрации лучи, исходящие из точечного источника света, собираются не в точке, а в некоторой зоне на оптической оси глаза. В результате этого на сетчатке образуется круг светорассеяния. Глубина этой зоны для «нормального» человеческого глаза колеблется от 0,5 до 1,0 дптр.

    В результате хроматической аберрации лучи коротковолновой части спектра (сине-зеленые) пересекаются в глазу на меньшем расстоянии от роговицы, чем лучи длинноволновой части спектра (красные). Интервал между фокусами этих лучей в глазу может достигать 1,0 дптр.

    5.2. Физическая и клиническая рефракция глаза

    Физическая рефракция глаза человека, по данным разных исследователей, варьирует от 51,8 до 71,3 дптр.

    Однако для получения четкого изображения важна не только преломляющая сила оптической системы глаза сама по себе, но и ее способность фокусировать лучи на сетчатке. В связи с этим используют понятие «клиническая рефракция»,под которой понимают соотношение между преломляющей силой и длиной переднезадней оси глаза. Различают клиническую рефракцию двух видов – статическую и динамическую.

    Статическая рефракция обеспечивает получение изображений на сетчатке в состоянии покоя аккомодации. При включении аккомодации рефракция становится динамической и изменяется в зависимости от удаленности рассматриваемого объекта.

    5.3. Статическая рефракция глаза. Эмметропия и аметропии

Статическая рефракция определяется положением заднего главного фокуса оптической системы глаза относительно сетчатки. При соразмерной клинической рефракции, или эмметропии (от греч. emmetros – соразмерный, opsis – зрение), этот фокус совпадает с сетчаткой, при несоразмерных видах клинической рефракции, или аметропиях (от греч. ametros – несоразмерный), – не совпадает. При близорукости(миопия) лучи фокусируются впереди сетчатки, а при дальнозоркости(гиперметропия) – позади нее (рис. 5.1).

    Теоретически несоразмерность клинической рефракции может быть обусловлена двумя основными причинами: несоответствием физической рефракции длине глаза и, наоборот, несоответствием длины глаза рефракции. В первом случае аметропию обозначают как рефракционную, во втором – как осевую. Аметропии высокой степени, как правило, обусловлены значительными отклонениями величины переднезадней оси от «нормальных» размеров в сторону увеличения (при миопии) или уменьшения (при гиперметропии).

    О степени аметропии судят по силе линзы, которая превращает глаз в эмметропический. Вследствие этого миопическую рефракцию, которую следует исправлять с помощью рассеивающей линзы, обозначают знаком «минус», а гиперметропическую – знаком «плюс». В физическом смысле при миопии имеется относительный избыток, а при гиперметропии – недостаток преломляющей силы глаза.

    При аметропиях в условиях максимального расслабления аккомодации изображение на сетчатке объекта, находящегося в бесконечности, бывает нечетким: каждая деталь изображения образует на сетчатке не точку, а круг, называемый кругом светорассеяния.

    В том случае, если оптическая система глаза не сферичная, то такую рефракцию называют астигматизмом (от греч. astigmatism: a – отрицательная приставка, stigma – точка). При астигматизме в глазу имеется сочетание различных рефракций или разных степеней одной рефракции. В этом случае различают два главных взаимно перпендикулярных меридиана: в одном из них преломляющая сила больше, в другом – меньше. Общий астигматизм складывается из роговичного и хрусталикового, хотя, как правило, основной причиной астигматизма является нарушение сферичности роговицы.

    Астигматизм называют правильным, если четко выявляются два взаимно перпендикулярных меридиана с максимальной и минимальной преломляющей способностью, при этом при переходе от одного главного меридиана к другому происходит плавное изменение рефракции. При отсутствии указанных закономерностей говорят о неправильном астигматизме. Правильный астигматизм обычно бывает врожденным, а неправильный чаще всего является следствием каких-либо заболеваний роговицы и, реже, хрусталика. Правильный астигматизм впределах 0,5-0,75 дптр практически не влияет на остроту зрения, поэтому его называют физиологическим.

    В тех случаях, когда клиническая рефракция обоих главных меридианов однотипна, говорят о сложном (миопическом или гиперметропическом) астигматизме. При смешанномастигматизме один из меридианов имеет гиперметропическую рефракцию, другой – миопическую. При простом астигматизме рефракция одного из меридианов эмметропическая, а другого – миопическая или гиперметропическая.

    Главные меридианы астигматического глаза принято обозначать в соответствии с так называемой шкалой ТАБО – градусной полукруговой шкалой, отсчет по которой производят против часовой стрелки (аналогичную шкалу используют в специальных пробных оправах, предназначенных для проверки зрения и подбора очков).

    В зависимости от положения главных меридианов различают три типа астигматизма глаза – прямой, обратный и с косыми осями. При прямом астигматизме направление меридиана, обладающего наибольшей преломляющей силой, ближе к вертикальному, а при обратном– к горизонтальному. При астигматизме с косыми осями оба главных меридиана лежат в секторах, удаленных от указанных направлений.

    О степени астигматизма судят по разности рефракции в двух главных меридианах. Принцип расчета степени астигматизма можно проиллюстрировать следующими примерами. Если главные меридианы имеют миопическую рефракцию, равную соответственно -4,0 и -1,0 дптр, то степень астигматизма составит: -4,0 – -1,0 = 3,0 дптр. В том случае, когда главные меридианы имеют гиперметропическую рефракцию +3,0 и +0,5 дптр, степень астигматизма будет равна: +3,0 – +0,5 = 2,5 дптр. Наконец, при смешанном астигматизме и рефракции главных меридианов -3,5 и +1,0 дптр степень астигматизма будет равна: -3,5 – +1,0 = 4,5 дптр.

    Для сопоставления астигматизма со сферическими видами рефракции используют понятие «сферический эквивалент». Это средняя арифметическая рефракция двух главных меридианов астигматической системы. Так, в приведенных выше примерах данный показатель составит соответственно -2,5; +1,75 и -1,25 дптр.

    Формирование глаза как оптической системы обеспечивает каждому виду животных оптимальную зрительную ориентировку в соответствии с особенностями его жизнедеятельности и среды обитания. У человека отмечается преимущественно рефракция, близкая к эмметропии, наилучшим образом обеспечивающая отчетливое видение и далеко, и близко расположенных предметов.

    Под ростом глаза следует понимать не простое увеличение его размеров, а направленное формирование глазного яблока как сложной оптической системы. У новорожденных глаза, как правило, имеют гиперметропическую рефракцию. В первые 3 года жизни ребенка происходят интенсивный рост глаза, а также увеличение рефракции роговицы и длины переднезадней оси, которая к 5-7 годам достигает 22 мм, т.е. составляет примерно 95% от размера глаза взрослого человека. Рост глазного яблока продолжается до 14-15 лет. К этому возрасту длина оси глаза приближается к 23 мм, а преломляющая сила роговицы – к 43,0 дптр (табл. 5.1).

    В первые годы жизни ребенка преобладающим видом рефракции является гиперметропия. По мере увеличения возраста распространенность дальнозоркости уменьшается, а эмметропической рефракции и близорукости увеличивается. Частота близорукости особенно заметно повышается начиная с 11-14 лет, достигая в возрасте 19-25 лет примерно 30%. На долю дальнозоркости и эмметропии в этом возрасте приходится примерно 30 и 40% соответственно.

    5.4. Аккомодация. Динамическая рефракция глаза

Аккомодация (от лат. accomodatio – приспособление) – приспособительная функция глаза, обеспечивающая возможность четкого видения предметов, расположенных на разных расстояниях от него.

    Для объяснения механизма аккомодации предложены различные (порой взаимоисключающие) теории, каждая из которых предусматривает взаимодействие таких анатомических структур, как цилиарное тело, циннова связка и хрусталик. Наиболее признанной является теория Гельмгольца, суть которой сводится к следующему (рис. 5.2). При зрении вдаль цилиарная мышца расслаблена, а циннова связка, соединяющая внутреннюю поверхность цилиарного тела и экваториальную зону хрусталика, находится в натянутом состоянии и таким образом не дает возможности хрусталику принять более выпуклую форму. В процессе аккомодации происходит сокращение циркулярных волокон цилиарной мышцы, в результате чего циннова связка расслабляется, а хрусталик благодаря своей эластичности принимает более выпуклую форму.

    При этом увеличивается преломляющая способность хрусталика, что в свою очередь обеспечивает возможность четкой фокусировки на сетчатке изображений предметов, расположенных на достаточно близком расстоянии от глаза. Таким образом, аккомодация является основой динамической, т.е. меняющейся, рефракции глаза. Целесообразно различать положительную и отрицательную аккомодацию, или соответственно аккомодацию для близи и для дали. Динамическую рефракцию следует рассматривать как функциональную систему, работа которой основана на принципе саморегуляции и назначение которой – обеспечивать четкое фокусирование изображений на сетчатке, несмотря на изменение расстояния от глаза до фиксируемого объекта.

    При максимальном расслаблении аккомодации динамическая рефракция совпадает со статической и глаз устанавливается к дальнейшей точке ясного зрения. По мере усиления динамической рефракции вследствие увеличения напряжения аккомодации точка ясного видения все больше приближается к глазу. При максимальном усилении динамической рефракции глаз оказывается установленным к ближайшей точке ясного зрения. Расстояние между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения определяет ширину, или область, аккомодации (это линейная величина). При эмметропии и гиперметропии указанная область очень широка: она простирается от ближайшей точки ясного зрения до бесконечности. Эмметроп смотрит вдаль без напряжения аккомодации. Для того чтобы ясно видеть в этом диапазоне расстояний, аккомодация гиперметропического глаза должна увеличиться на величину, равную степени аметропии. При миопии область аккомодации занимает небольшой участок вблизи глаза. Чем выше степень миопии, тем ближе к глазу дальнейшая точка ясного зрения и тем уже область аккомодации.

    При отсутствии стимула к аккомодации (в темноте или безориентированном пространстве) сохраняется некоторый тонус ресничной мышцы, за счет которого глаз устанавливается к точке, занимающей промежуточное положение между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения.

    Для количественной характеристики состояния аккомодации используют следующие показатели. Объем абсолютной (монокулярной) аккомодации – это разность между максимальной динамической и статической рефракцией, выраженная в диоптриях. Объем относительнойаккомодации характеризует возможный диапазон изменений напряжения ресничной мышцы при бинокулярной фиксации объекта, расположенного на конечном от глаз расстоянии (обычно 33 см). Различают отрицательную и положительную части объема относительной аккомодации. О них судят соответственно по максимальной плюсовой или максимальной минусовой линзе, при использовании которой еще сохраняется ясность видения текста на этом расстоянии. Отрицательная часть объема относительной аккомодации – ее израсходованная часть, положительная – неизрасходованная, это резерв, или запас, аккомодации.

    Особое значение механизм аккомодации имеет у пациентов с гиперметропической рефракцией. Несоразмерность этого вида аметропии обусловлена слабостью преломляющего аппарата из-за короткой оси глаза, вследствие чего задний главный фокус оптической системы такого глаза находится за сетчаткой (см. рис. 5.2). У лиц с гиперметропией аккомодация включена постоянно, т.е. при рассматривании как близко, так и далеко расположенных объектов. При этом общая величина гиперметропии складывается из скрытой (компенсированной напряжением) и явной (требующей коррекции) аккомодации.

    К аномалиям аккомодации относят параличи и парезы аккомодации, спазм аккомодации, аккомодационную астенопию.

    Паралич аккомодации характеризуется потерей способности ресничной мышцы к напряжению. Полный паралич аккомодации у лиц с эмметропической и гиперметропической рефракцией выражается абсолютной потерей способности читать текст, напечатанный мелким шрифтом на близком расстоянии. Миопический глаз будет различать мелкие предметы только на расстоянии своей дальнейшей точки ясного видения.

    Парез аккомодациихарактеризуется частичной потерей способности ресничной мышцы к напряжению. Объем аккомодации по сравнению с возрастной нормой уменьшается. Эти состояния развиваются за короткий период, нередко внезапно. Важным сопутствующим симптомом паралича и пареза аккомодации является расширение зрачка, которое тем значительнее, чем выраженнее парез аккомодации. Причиной возникновения паралича или пареза аккомодации могут быть травмы глаза, токсические воздействия, прием атропиноподобных препаратов, являющихся сильными холинолитиками, патологические состояния глаза и глазницы, поражения мозговых оболочек (опухоли, туберкулез, базальный менингит, перелом основания черепа и др.), влияние токсинов при инфекционных заболеваниях и пищевых отравлениях.

    Спазм аккомодации характеризуется стойким избыточным напряжением ресничной мышцы. Рефракция кажется более сильной, чем она есть на самом деле. Объем аккомодации уменьшается. Спазм аккомодации диагностируют с применением циклоплегических (т.е. расслабляющих ресничную мышцу) средств по результатам объективных исследований.

    Аккомодационная астенопияхарактеризуется субъективными неприятными ощущениями, которые возникают при усиленной и продолжительной зрительной работе на близком расстоянии, появляются давящие боли в области переносья и висках, расплывчатость фиксируемых предметов, затрудненное распознавание их формы. При исследовании обнаруживают значительное уменьшение резервов относительной аккомодации. Лечение спазма аккомодации и аккомодационной астенопии направлено на улучшение общего состояния здоровья, установление правильного режима зрительной нагрузки и отдыха. Необходима коррекция аметропий.

    5.5. Методы исследования рефракции и аккомодации

    Методы исследования рефракции и аккомодации разделяют на субъективные и объективные. Субъективные методы базируются на оценке различных тестов пациентом, а результаты объективных исследований оценивает непосредственно исследователь (врач).

    Следует отметить, что истинная оценка статической рефракции требует выключения аккомодации, которое обозначают термином «циклоплегия». Добиться циклоплегии можно инстилляциями в конъюнктивальный мешок препаратов длительного (1% раствор атропина сульфата) или кратковременного (0,5% раствор мидриацила) действия. Такие препараты называют мидриатиками, так как одновременно с расслаблением ресничной мышцы они вызывают расширение зрачка, т. е. мидриаз. Как правило, циклоплегия необходима при исследовании рефракции у детей и подростков.

    5.5.1. Методы исследования рефракции

Наиболее распространенным субъективным методом исследования рефракции является способ, основанный на определении максимальной остроты зрения с коррекцией. Офтальмологическое обследование пациента независимо от предполагаемого диагноза начинают именно с применения данного диагностического теста. При этом последовательно решают две задачи: определяют вид клинической рефракции и оценивают ее степень (величину).

    Под максимальной остротой зрения следует понимать тот уровень, которого достигают при правильной, полноценной коррекции аметропии. При адекватной коррекции аметропии максимальная острота зрения должна приближаться к так называемой нормальной и обозначаемой как полная, или соответствующая «единице». Следует помнить, что иногда из-за особенностей строения сетчатки «нормальная» острота зрения может быть больше 1,0 и составлять 1,25; 1,5 и даже 2,0.

    Для проведения исследования необходимы пробная очковая оправа, набор линз и тест-объекты для оценки остроты зрения. Суть методики сводится к определению влияния пробных линз на остроту зрения, при этом оптическая сила той (или тех – при астигматизме) линзы, которая обеспечит максимальную остроту зрения, будет соответствовать клинической рефракции глаза.

    Основные правила проведения исследования можно сформулировать следующим образом.

    • При остроте зрения, равной 1,0, можно предположить наличие эмметропической, гиперметропической (компенсированной напряжением аккомодации) и даже слабомиопической рефракции. После приставления к глазу линзы -0,5 дптр при эмметропии и гиперметропии пациент отметит ухудшение зрения, а при слабой миопии – повышение остроты зрения. На следующем этапе исследования в пробную оправу нужно поместить линзу +0,5 дптр. При эмметропии будет отмечено снижение остроты зрения, при гиперметропии в условиях выключенной аккомодации будет установлено его улучшение, а при сохранной аккомодации зрение может остаться неизмененным, так как линза компенсирует лишь часть скрытой гиперметропии.

    • При остроте зрения меньше 1,0 можно предположить наличие миопии, гиперметропии и астигматизма. Исследование следует начинать с приставления к глазу линзы -0,5 дптр. При миопии будет отмечена тенденция к повышению остроты зрения, а в других случаях зрение или ухудшится, или останется неизмененным. На следующем этапе применение линзы +0,5 дптр позволит выявить гиперметропическую рефракцию (зрение или остается неизмененным, или, как правило, повышается). При отсутствии изменений остроты зрения на фоне коррекции сферическими линзами можно предположить наличие астигматизма. Для уточнения диагноза необходимо применить специальные линзы из пробного набора – так называемые цилиндры, у которых лишь одно из сечений является оптически деятельным (оно расположено под углом 90° к обозначенной на астигматической линзе оси цилиндра). Необходимо отметить, что точное субъективное определение типа и особенно степени астигматизма довольно трудоемкий процесс. В таких случаях основой для установления диагноза должны служить результаты объективного исследования рефракции.

    • После установления вида клинической рефракции определяют степень аметропии, при этом, меняя линзы, добиваются максимальной остроты зрения. При определении величины (степени) аметропии придерживаются следующего основного правила: из нескольких линз, одинаково влияющих на остроту зрения, при миопической рефракции выбирают линзу с наименьшей абсолютной силой, а при гиперметропической – с наибольшей.

    К объективным методам исследования рефракции относят скиаскопию, автоматическую рефрактометрия и рефрактокератометрию, а также топографическое исследование рефракции роговицы.

    Скиаскопия (от греч. scia – тень, scopeo – осматриваю) – способ объективного исследования клинической рефракции, основанный на наблюдении за движением теней, получаемых в области зрачка при освещении последнего с помощью различных методик.

    Не вникая в суть физических явлений, на которых базируется скиаскопия, основное положение этой методики можно сформулировать следующим образом: движение тени не наблюдается, если дальнейшая точка ясного зрения совпадает с источником освещения зрачка, т.е. фактически с положением исследователя. Скиаскопию проводят по следующей методике.

    Врач сидит напротив больного (обычно на расстоянии 0,67 или 1 м), освещает зрачок исследуемого глаза зеркалом офтальмоскопа и, поворачивая аппарат вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну и другую сторону, наблюдает за характером движения тени на фоне розового рефлекса с глазного дна в области зрачка. При скиаскопии с плоским зеркалом с расстояния 1 м в случае гиперметропии, эмметропии и миопии менее 1,0 дптр тень движется в ту же сторону, что и зеркало, а при миопии более 1,0 дптр – в противоположную. В случае применения вогнутого зеркала соотношения обратные. Отсутствие движения светового пятна в области зрачка при скиаскопии с расстояния в 1 м при использовании и плоского, и вогнутого зеркала свидетельствует о том, что у обследуемого миопия 1,0 дптр.

    Таким способом определяют вид рефракции. Для установления ее степени обычно применяют метод нейтрализации движения тени. При миопии более 1,0 дптр к исследуемому глазу приставляют отрицательные линзы, сначала слабые, а затем более сильные (по абсолютной величине) до тех пор, пока движение тени в области зрачка не прекратится. В случаях гиперметропии, эмметропии и миопии менее 1,0 дптр аналогичную процедуру проводят с положительными линзами. При астигматизме делают то же по отдельности в двух главных меридианах. Для нейтрализации тени могут быть использованы как специальные скиаскопические линейки, так и линзы из набора, которые вставляют в пробную оправу.

Искомая величина рефракции может быть определена по следующей формуле: где: R – рефракция исследуемого глаза (в диоптриях: миопия – со знаком «-», гиперметропия – со знаком «+»; С – сила нейтрализующей линзы (в диоптриях); D – расстояние, с которого производят исследование (в метрах).

    При неправильном астигматизме тень может двигаться в разных направлениях, а нейтрализация тени обеспечиваться разными линзами на различных участках зрачка – так называемый симптом ножниц. В этих случаях необходимо исследование рефракции роговицы (см. ниже). Неустойчивый, меняющийся характер движения тени во время исследования может также свидетельствовать о недостаточности циклоплегии и возможном влиянии напряжения аккомодации на результаты скиаскопии. При астигматизме для повышения точности исследования можно использовать штрихскиаскопию (с помощью специальных скиаскопов, имеющих источник света в виде полоски) или цилиндроскиаскопию (с помощью цилиндрических линз).

    Основным преимуществом скиаскопии является ее доступность, поскольку для проведения исследования не требуется сложного оборудования. Однако для выполнения скиаскопии необходимы определенные навыки, опыт и квалификация. В настоящее время исследования в основном применяют у детей первых лет жизни.

    Более точные данные о клинической рефракции могут быть получены с помощью специальных приборов – автоматических рефрактометров.В упрощенном виде принцип работы этих приборов может быть представлен как регистрация отраженных от сетчатки световых сигналов, фокусировка которых зависит от вида и степени клинической рефракции. Исследование рефракции на автоматических рефрактометрах, как правило, проводит средний медицинский персонал, а результаты выдаются в виде распечатки на специальном бланке по следующим основным параметрам: величина сферической аметропии, величина астигматизма, положение одного из главных меридианов.

    Описанные выше методы предназначены для определения клинической рефракции глаза. Помимо этого в клинической практике используют методы исследования рефракции основной преломляющей среды глаза – роговицы, определяя при этом положение главных меридианов роговицы (в градусах), а также оптическую силу (в диоптриях) и радиус кривизны передней поверхности роговицы (в миллиметрах) в указанных меридианах. Следует отметить, что между последними показателями имеется четкая зависимость: чем меньше радиус кривизны роговицы, тем больше ее оптическая сила. Возможность таких измерений обеспечивают современные автоматические рефрактокератометры, с помощью которых одновременно с клинической рефракцией (т.е. общей рефракцией глаза) оценивается и рефракция роговицы.

    Хотя на основании рефракции роговицы нельзя судить о клинической рефракции глаза в целом, однако в ряде ситуаций они могут иметь важное и даже основополагающее значение.

    1. В диагностике астигматизма результаты офтальмометрии могут быть использованы в качестве отправной точки. В любом случае их необходимо уточнить путем субъективного исследования рефракции.

    2. Данные рефракции роговицы наряду с величиной переднезадней оси используют в различных формулах, с помощью которых рассчитывают параметры рефракционных операций и оптическую силу интраокулярных линз (искусственных хрусталиков).

    3. Точное определение радиуса кривизны передней поверхности роговицы необходимо при подборе контактных линз.

    С помощью автоматической рефрактокератометрии можно оценить рефракцию роговицы только в центральной (диаметром 2,5-3 мм) зоне. Детальная оценка рефракции роговицы возможная с помощью так называемой компьютерной топографической кератометрии – исследования, которое позволяет получить информацию о рефракции различных участков роговицы. В современных приборах для топографической кератометрии (кератотопографах) заложено несколько компьютерных программ для обработки результатов исследования. Предусмотрен также наглядный вариант обработки данных с помощью так называемого цветового картирования: цвет и интенсивность окраски различных зон роговицы зависят от рефракции последних (рис. 5.3).

    Важным является вопрос о последовательности применения субъективных и объективных методов исследования рефракции. Очевидно, что при наличии автоматических рефрактометров и рефрактокератометров объективные методы предшествуют субъективной оценке рефракции. Однако именно субъективные тесты должны иметь основополагающее значение не только при установлении заключительного диагноза, но и при выборе адекватного метода коррекции аметропии.

    5.5.2. Методы исследования аккомодации

    Необходимо различать абсолютную и относительную аккомодацию. Абсолютная аккомодация – аккомодация одного (изолированного) глаза при выключении из акта зрения другого. Механизм относительной аккомодации предполагает аккомодацию одновременно двух глаз при фиксации общего объекта.

    Абсолютную аккомодацию характеризуют две точки на зрительной оси: дальнейшая точка ясного зрения PR (punctum remotum) и ближайшая точка ясного зрения РР (punctum proximum).

PR – точка наилучшего зрения в пространстве, положение которой фактически зависит от клинической рефракции. РР – точка наилучшего зрения на близком расстоянии при максимальном напряжении аккомодации. Таким образом, объем абсолютной аккомодации может быть вычислен по формуле: где: А – объем абсолютной аккомодации, R – клиническая рефракция, РР – ближайшая точка ясного зрения (все величины в диоптриях).

Рефракцию точек, приближенных к глазу, принято обозначать со знаком «-», так как эти точки условно соответствуют миопической рефракции. Например, при величине миопии 1,0 дптр и расположении ближайшей точки ясного зрения в 20 см от глаза объем абсолютной аккомодации составит:

    Для определения положения ближайшей точки ясного зрения используют специальные устройства (проксиметры или аккомодометры).

    Определение величины относительной аккомодации проводят следующим образом. Пациента просят бинокулярно (т.е. двумя глазами) читать текст № 4 таблицы для проверки остроты зрения вблизи. В пробную оправу последовательно (с интервалом 0,5 дптр) вставляют сначала положительные, а затем отрицательные линзы до тех пор, пока обследуемый еще может читать. При этом положительные линзы будут компенсировать уже затраченное напряжение аккомодации, а отрицательные, наоборот, вызывать это напряжение. Величины максимальной положительной и максимальной отрицательной линз укажут соответственно на отрицательную, т.е. израсходованную, и положительную, т.е. оставшуюся в запасе, части относительной аккомодации. Сумма этих показателей составит объем относительной аккомодации.

    Для объективной оценки состояния аккомодационного аппарата глаза применяют специальные приборы – эргографы и аккомодометры. Суть исследований заключается в определении работоспособности ресничной мышцы при зрительной работе на близком расстоянии.

    С практической точки зрения важное значение имеет величина запаса относительной аккомодации (табл. 5.2), т.е. показатель, который служит косвенным свидетельством потенциальных возможностей аппарата аккомодации. Имеются данные о том, что снижение этого показателя указывает на предрасположенность к возникновению миопии. Для длительной спокойной работы на близком расстоянии необходимо, чтобы положительная часть относительной аккомодации была в 2 раза больше отрицательной.

    5.6. Возрастные особенности аккомодации и рефракции

    К характерным проявлениям физиологического старения глаза можно отнести уменьшение объема аккомодации и связанные с этим увеличение явной гиперметропии и пресбиопию. Под пресбиопией (от греч. presbys – старик, opsis – зрение) понимают возрастное физиологическое ослабление аккомодационной способности, которое выражается в медленно прогрессирующем ухудшении некорригированного зрения при работе на близком расстоянии. Для миопии характерна возможность увеличения рефракции (прогрессирование миопии) в возрасте 10-30 лет. Из состояний, связанных с возрастными заболеваниями глаза, на первый план выступают изменения рефракции при начинающихся помутнениях хрусталика.

    5.6.1. Возрастные изменения аккомодации

    Возрастные расстройства аккомодации связаны с постепенным уменьшением эластичности хрусталика и сократительной способности ресничной мышцы и, как следствие, снижением объема абсолютной аккомодации. Согласно общепринятой теории Donders F.С. (1866 г.) при эмметропии ближайшая точка ясного зрения с возрастом постепенно удаляется от глаза, что приводит к уменьшению объема аккомодации (рис. 5.4). После 65 лет при эмметропической рефракции ближайшая и дальнейшая точки ясного зрения совмещаются. Это означает, что аккомодационная способность глаза полностью утрачивается.

    В основе развития пресбиопии лежит процесс уменьшения объема аккомодации, который происходит на протяжении всей жизни. Пресбиопия проявляется только в пожилом возрасте, когда удаление ближайшей точки ясного зрения от глаза уже бывает значительным и эта точка приближается к среднему рабочему расстоянию (приблизительно 33 см).

    У лиц с эмметропией пресбиопия обычно начинает проявляться в возрасте 40-45 лет. В этот период ближайшая точка ясного зрения отодвигается от глаз примерно до 23-31 см, т.е. приближается к среднему рабочему расстоянию (33 см). Для четкого распознавания объектов на этом расстоянии требуется напряжение аккомодации, приблизительно равное 3,0 дптр. Между тем в 45-летнем возрасте средняя величина объема аккомодации составляет всего 3,2 дптр (рис. 5.4). Следовательно, необходимо затратить почти весь сохраняющийся в этом возрасте объем аккомодации, что вызывает ее чрезмерное напряжение и быстрое утомление.

    При гиперметропии пресбиопия наступает раньше, при миопии – позже. Это связано с тем, что у лиц с гиперметропией ближайшая точка ясного видения находится дальше от глаз и удаление ее за пределы среднего рабочего расстояния с возрастом происходит быстрее, чем у лиц с эмметропией. У лиц с миопией, наоборот, область аккомодации приближена к глазу, напрягать аккомодацию в процессе работы на близком расстоянии приходится только при близорукости менее 3,0 дптр, поэтому симптомы пресбиопии с большим или меньшим запозданием могут возникнуть лишь при миопии слабой степени. При некорригированной близорукости 3,0 дптр и более пресбиопия не проявляется.

    Основной симптом некорригированной пресбиопии – затруднение при рассматривании мелких объектов на близком расстоянии. Распознавание последних несколько облегчается, если их отодвинуть на некоторое расстояние от глаз. Однако при значительном удалении объектов зрительной работы их угловые размеры уменьшаются и распознавание вновь ухудшается. Наступающее при этом утомление ресничной мышцы, обусловленное ее чрезмерным напряжением, может привести к зрительному утомлению.

    Принципы коррекции пресбиопии будут изложены ниже.

    5.6.2. Возрастные изменения рефракции

    Для того чтобы понять сущность возрастных изменений рефракции, необходимо помнить, что преломляющая сила оптического аппарата глаза относительно сетчатки в основном зависит от длины переднезадней оси и состояния аккомодационного аппарата. Прежде всего необходимо остановиться на закономерностях возрастных изменений гиперметропической и миопической рефракции.

    Как отмечалось выше, у гиперметропов механизм аккомодации включен постоянно, т.е. при рассматривании как близко, так и далеко расположенных объектов. Общая величина гиперметропии складывается из скрытой (компенсированной напряжением аккомодации) и явной (требующей коррекции). Соотношение этих составляющих изменяется вследствие возрастных нарушений в аккомодационном аппарате: с возрастом увеличивается выраженность явной гиперметропии. Иными словами, аметропия не увеличивается и не возникает (как это кажется пациентам), а проявляется. При этом каких-либо сдвигов в параметрах основных анатомо-оптических элементов глаза (длина переднезадней оси, рефракция роговицы) не происходит.

    Совершенно иной механизм возникновения миопии и такого очень часто наблюдаемого в клинической практике явления, как ее прогрессирование. Основным анатомическим субстратом этого процесса является постепенное увеличение длины переднезадней оси глаза. Миопия может быть врожденной, проявляться у дошкольников, но чаще всего возникает в школьном возрасте, причем с каждым годом обучения в школе число учащихся с миопией увеличивается, а степень ее нередко повышается. Ко времени совершеннолетия примерно у 1/5 школьников из-за миопии в той или иной мере ограничен выбор профессии. Прогрессирование близорукости может привести к тяжелым необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения.

    Аветисов Э.С. (1975) выделил три основных звена в механизме развития миопии: зрительная работа на близком расстоянии – ослабленная аккомодация; наследственная обусловленность; воздействие внутриглазного давления на ослабленную склеру. Первые два звена действуют уже на начальном этапе развития близорукости, причем степень участия каждого из них может быть различной. Третье звено обычно находится в потенциальном состоянии и проявляется в стадии развитой близорукости, обусловливая ее дальнейшее прогрессирование. Не исключено, что формирование миопической рефракции может начаться и с третьего звена.

    При ослабленной аккомодационной способности усиленная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. В этих случаях организм вынужден изменить оптическую систему глаз таким образом, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом за счет удлинения переднезадней оси глаза в период его роста и формирования рефракции. Неблагоприятные гигиенические условия для зрительной работы оказывают влияние на развитие миопии лишь в той мере, в какой они затрудняют аккомодацию и побуждают чрезмерно приближать глаза к объекту зрительной работы. Слабость аккомодационного аппарата может быть следствием врожденной морфологической неполноценности, дефицита кровоснабжения, недостаточной тренированности ресничной мышцы или воздействия на нее общих нарушений и заболеваний организма.

    Возможен как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный тип наследования близорукости. Частота указанных типов наследования заметно варьирует. При доминантном типе наследования близорукость возникает в более позднем возрасте, протекает более благоприятно и, как правило, не достигает высоких степеней. Для близорукости, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу, характерны фенотипический полиморфизм, более раннее возникновение, большая склонность к прогрессированию и развитию осложнений.

    При ослаблении склеры создаются условия для неадекватного ответа на стимул к росту глазного яблока. Чрезмерное удлинение глазного яблока оказывает негативное воздействие прежде всего на сосудистую оболочку и сетчатку. Эти ткани как более дифференцированные обладают меньшими пластическими возможностями, чем склера. Для их роста существует физиологический предел, за которым наступают изменения в виде растяжения этих оболочек и возникновения в них трофических нарушений, которые служат основой для развития осложнений, наблюдающихся при высоких степенях близорукости. Возникновению трофических нарушений способствует также сниженная гемодинамика глаза.

    Что касается врожденной близорукости, то в зависимости от происхождения различают три ее формы:

    • врожденная близорукость, развивающаяся вследствие дискорреляции между анатомическим и оптическим компонентами рефракции, являющейся результатом сочетания относительно длинной оси глаза с относительно сильной преломляющей способностью его оптических сред, главным образом хрусталика; при отсутствии слабости склеры такая близорукость обычно не прогрессирует;

    • врожденная близорукость, обусловленная слабостью и повышенной растяжимостью склеры – такая близорукость интенсивно прогрессирует и представляет собой одну из наиболее неблагоприятных в прогностическом отношении форм;

    • врожденная близорукость при различных пороках развития глазного яблока. В таких случаях миопическая рефракция сочетается с различными патологическими изменениями и аномалиями развития глаза (косоглазие, нистагм, колобомы оболочек глаза, подвывих и частичное помутнение хрусталика, частичная атрофия зрительного нерва, дегенеративные изменения сетчатки и др.).

    5.7. Классификации аметропий

    1. Выделяют аметропии слабой(3,0 дптр и менее), средней(3,25-6,0 дптр) и высокой(6,0 дптр и более) степени. Это позволяет избежать разночтений при установлении диагноза, а также получать сопоставимые данные при проведении научных исследований. С практической точки зрения следует учитывать тот факт, что аметропии высокой степени, как правило, осложненные.

    2. В зависимости от равенства или неравенства величин рефракции обоих глаз следует различать изометропические(от греч. isos – равный, metron – мера, opsis – зрение) и анизометропические (от греч. anisos – неравный) аметропии. Последние принято выделять в тех случаях, когда разница в величинах рефракции двух глаз составляет 1,0 дптр и более. С клинической точки зрения такая градация необходима, потому что значительные различия в рефракции, с одной стороны, оказывают существенное влияние на развитие зрительного анализатора в детском возрасте, а с другой – затрудняют бинокулярную коррекцию аметропии с помощью очковых линз (подробнее об этом см. ниже).

    3. Общая особенность врожденных аметропий – низкая максимальная острота зрения. Основная причина ее значительного снижения – нарушение условий для сенсорного развития зрительного анализатора, что в свою очередь может привести к амблиопии. Неблагоприятен прогноз и при миопии, приобретенной в школьном возрасте, которая, как правило, имеет тенденцию к прогрессированию. Миопия, возникающая у взрослых, нередко бывает профессиональной,т.е. обусловленной условиями труда.

    4. В зависимости от патогенеза можно выделить первичные и вторичные (индуцированные) аметропии. В первом случае формирование оптического дефекта обусловлено определенным сочетанием анатомо-оптических элементов (главным образом длины переднезадней оси и рефракции роговицы), во втором – аметропия является симптомом каких-либо патологических изменений этих элементов. Индуцированные аметропии формируются в результате различных изменений как основных преломляющих сред глаза (роговица, хрусталик), так и длины переднезадней оси: например, миопизация глаза при кератоконусе, катаракте; появление послеоперационного и посттравматического астигматизма. Известны случаи усиления рефракции после циркляжа – одной из операций, выполняемых при отслойке сетчатки. После такой операции может произойти изменение формы глазного яблока (напоминает песочные часы), сопровождающееся некоторым удлинением глаза. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся отеком сетчатки в макулярной зоне, может наблюдаться сдвиг рефракции в сторону гиперметропии. Возникновение такого сдвига с известной долей условности можно объяснить уменьшением длины переднезадней оси вследствие проминенции сетчатки кпереди.

    5. С точки зрения влияния на анатомо-функциональное состояние глаза целесообразно выделить осложненные и неосложненные аметропии. Единственным симптомом неосложненных аметропий является снижение некорригированной остроты зрения, при этом корригированная, или максимальная, острота зрения остается нормальной. В ряде случаев аметропии могут служить причинами развития патологических состояний, и тогда уместно говорить об осложненном характере аметропии.

    В клинической практике можно выделить следующие ситуации, в которых прослеживается причинная связь между аметропией и патологическими изменениями зрительного анализатора.

    • Рефракционная амблиопия при врожденных аметропиях высокой степени, астигматизме, аномалиях рефракции с анизометропическим компонентом.

    • Нарушение бинокулярного зрения при косоглазии.

    • Астенопия (от греч. astenes – слабый, opsis – зрение). Этим термином объединяют различные расстройства (утомляемость, головная боль), которые возникают при зрительной работе на близком расстоянии у пациентов с гиперметропической рефракцией и уменьшенным запасом аккомодации.

    Так называемая мышечная астенопия может возникать при неадекватной коррекции миопии, вследствие чего возможно усиление конвергенции в связи с необходимостью рассматривания предметов на близком расстоянии.

    • Изменения сетчатки и зрительного нерва при прогрессирующей миопии высокой степени вследствие значительного растяжения заднего полюса глаза.

    6. С точки зрения стабильности клинической рефракции следует выделять стационарные и прогрессирующие аметропии.

Истинное прогрессирование аметропии характерно для миопической рефракции. Прогрессирование близорукости происходит вследствие растяжения склеральной оболочки и увеличения длины переднезадней оси. Для характеристики скорости прогрессирования миопии используют годичный градиент ее прогрессирования: где: ГГ – годичный градиент прогрессирования; СЭ2– сферический эквивалент рефракции глаза к концу наблюдения; СЭ1 – сферический эквивалент рефракции глаза в начале наблюдения; Т – период времени между наблюдениями (годы).

    При годичном градиенте менее 1,0 дптр близорукость считают медленно прогрессирующей, при градиенте 1,0 дптр и более – быстропрогрессирующей (при этом необходимо решить вопрос о выполнении операции, стабилизирующей прогрессирование миопии, – склеропластики). В оценке динамики близорукости могут помочь повторные измерения длины оси глаза с помощью ультразвуковых методов.

    Среди прогрессирующих вторичных (индуцированных) аметропий прежде всего необходимо выделить кератоконус, который сопровождается усилением рефракции роговицы, появлением неправильного астигматизма на фоне заметного снижения максимальной остроты зрения.

    5.8. Принципы коррекции аметропий

    Основная задача любого метода коррекции аметропий в конечном счете сводится к созданию условий для фокусировки изображения предметов на сетчатке. В зависимости от принципа действия методы коррекции аметропий условно можно разделить на две большие группы: методы, не изменяющие рефракцию основных преломляющих сред глаза, – очковые и контактные линзы, и методы, изменяющие рефракцию основных преломляющих сред глаза, – хирургические.

    При миопии основная цель коррекции – уменьшение рефракции, при гиперметропии – ее усиление, а при астигматизме – неравномерное изменение оптической силы главных меридианов.

    Следует различать непосредственное влияние коррекции на остроту зрения и зрительную работоспособность, а также влияние на динамику рефракции и некоторые болезненные состояния глаза (астенопия, спазм аккомодации, амблиопия, косоглазие). Второй эффект в известной мере реализуется через первый.

    5.8.1. Коррекция аметропий с помощью очковых линз

    Очки остаются наиболее распространенным способом коррекции аметропий. К их основным достоинствам следует отнести доступность, практическое отсутствие осложнений, возможность моделирования и изменения силы коррекции, а также обратимость эффекта. Основной же недостаток очков обусловлен тем обстоятельством, что очковая линза располагается на определенном (около 12 мм) расстоянии от вершины роговицы. В связи с этим очковые линзы (особенно так называемых высоких рефракций) оказывают существенное влияние на величину ретинального (т.е. формирующегося на сетчатке) изображения предметов. Ослабляющие рефракцию рассеивающие (отрицательные) линзы их уменьшают, а усиливающие, собирающие (положительные), наоборот, увеличивают. Кроме того, очковые линзы высоких рефракций могут изменять поле зрения.

    В зависимости от оптического действия различают стигматические, или сферические (рис. 5.5), астигматические, или асферические (рис. 5.6), и призматические очковые линзы. В астигматических линзах (цилиндрах) выделяют ось и расположенное перпендикулярно оси оптически деятельное сечение. Таким образом преломление лучей в цилиндрах происходит только в плоскости деятельного сечения. По числу зон преломления очковые линзы подразделяют на монофокальные и мультифокальные (две зоны и более).

    При обследовании пациента с целью назначения очков целесообразно придерживаться следующего порядка обследования:

    • определение остроты зрения каждого глаза;

    • определение вида и степени аметропии с помощью объективных и субъективных методов;

    • у детей дошкольного возраста и пациентов с амблиопией проведение медикаментозной циклоплегии и определение рефракции с помощью объективных и субъективных методов в условиях выключенной аккомодации;

    • подбор очков с учетом изложенных ниже общих правил назначения очковых линз при различных видах аметропий и определение переносимости их с учетом результатов пробного ношения очков в течение 15-30 мин (чтение, ходьба, перемещение взора с одного предмета на другой, движения головой и глазами); при этом учитывают качество бинокулярной переносимости очков как для дали, так и для близи.

    Показаниями к назначению очков при дальнозоркости служат астенопические жалобы или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. В таких случаях, как правило, назначают постоянную оптическую коррекцию в зависимости от субъективной переносимости с тенденцией к максимальному исправлению аметропии. Если при астенопии такая коррекция не дает улучшения, то для зрительной работы на близком расстоянии выписывают более сильные (на 1,0-2,0 дптр) линзы. При дальнозоркости низкой степени и нормальной остроте зрения можно ограничиться назначением очков для работы только на близком расстоянии.

    Детям раннего возраста (2-4 лет) при дальнозоркости более 3,5 дптр целесообразно выписывать очки для постоянного ношения на 1,0 дптр слабее, чем степень аметропии. В таких случаях смысл оптической коррекции заключается в устранении условий для возникновения аккомодационного косоглазия. Если к 6-7 годам у ребенка сохраняются устойчивое бинокулярное зрение и высокая острота зрения без коррекции, очки отменяют.

    При близорукости слабой и средней степени для дали, как правило, рекомендуется «субмаксимальная» коррекция (корригированная острота зрения в пределах 0,7-0,8). В отдельных случаях с учетом профессиональной деятельности возможна полная коррекция. Правила оптической коррекции для близи определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена (уменьшение запаса относительной аккомодации), назначают вторую пару очков для работы на близком расстоянии или бифокальные очки для постоянного ношения. Верхняя половина стекол в таких очках служит для зрения вдаль и полностью или почти полностью исправляет близорукость, нижняя половина стекол, предназначенная для работы на близком расстоянии, слабее верхней на 1,0; 2,0 или 3,0 дптр в зависимости от субъективных ощущений пациента и степени близорукости: чем она выше, тем обычно больше разница в силе линз, предназначенных для дали и для близи.

    При миопии высокой степени назначают постоянную коррекцию. Силу линз для дали и для близи определяют в зависимости от субъективной переносимости коррекции. При ее непереносимости возможно решение вопроса о контактной или хирургической коррекции близорукости. С целью повышения аккомодационной способности миопического глаза назначают специальные упражнения для ресничной мышцы. Если удается добиться стойкой нормализации этой способности, назначают полную или почти полную оптическую коррекцию и для работы на близком расстоянии.

    При астигматизме всех видов показано постоянное ношение очков. Астигматический компонент коррекции назначают в зависимости от субъективной переносимости с тенденцией к полному исправлению астигматизма, сферический – в соответствии с общими правилами назначения очков при дальнозоркости и близорукости.

    При анизометропии назначают постоянную оптическую коррекцию с учетом субъективно переносимой разницы между силой корригирующих линз для правого и левого глаза. Возможности очковой коррекции анизометропии ограничены из-за того, что величина изображения на сетчатке зависит от оптической силы очковых линз. Два изображения значительно различаются по величине и не сливаются в единый образ. При разнице в силе линз более 3,0 дптр отмечается анизейкония (от греч. anisos – неравный, eikon – изображение), которая оказывает существенное влияние на переносимость очков. В этих случаях имеются медицинские показания к применению контактных линз и выполнению рефракционных операций.

    Призматические линзы обладают свойством отклонять лучи света к основанию призмы. Основные показания к назначению таких линз могут быть объединены в три основные группы:

    • гетерофория (дисбаланс глазодвигательных мышц) с явлениями декомпенсации;

    • двоение (диплопия) на фоне пареза глазодвигательных мышц;

    • некоторые формы содружественного косоглазия (в комплексе с другими методами лечения).

Призматического эффекта можно добиться с помощью обычных призм из стекла, очковые призмы из стекла с оптической силой более 10,0 призменных диоптрий не изготавливают из-за их больших размеров и массы. В этих случаях рекомендуется использование так называемых френелевских линз (которые путем прижимания фиксируют на задней поверхности обычной очковой линзы). Смещение центра очковых линз на 1,0 см обеспечивает призматическое действие в 1,0 призменную диоптрию на каждую диоптрию оптической силы обычной очковой линзы. В положительной линзе основание призмы направлено в сторону смещения центра, а в отрицательной – в противоположную.

    Коррекция пресбиопии базируется на применении положительных (собирающих) линз при работе на близком расстоянии. По разным данным, при эмметропической рефракции возраст, в котором возникает необходимость в подборе «пресбиопических» очков, колеблется от 38 до 48 лет и зависит от рода трудовой деятельности и т.д. В конечном счете вопрос о целесообразности назначения первых пресбиопических очков решают индивидуально с учетом жалоб пациента. Как правило, первые симптомы пресбиопии – потребность в отодвигании объекта от глаза (в результате чего уменьшается степень напряжения аккомодации) и появление жалоб на астенопию к концу рабочего дня.

    Предложены различные способы определения силы очковых линз, предназначенных для коррекции пресбиопии (в том числе предусматривающие исследование объема аккомодации). Однако в клинической практике наиболее распространен метод, при котором ориентируются на так называемые возрастные нормы: первые очки – +1,0 дптр назначают в возрасте 40-43 лет, в последующем увеличивают силу очков приблизительно на 0,5-0,75 дптр каждые 5-6 лет. Окончательное значение пресбиопической коррекции к 60 годам составляет +3,0 дптр, что обеспечивает возможность осуществления зрительной работы на расстоянии 33 см.

    При сочетании пресбиопии с аметропией в расчет силы линз вносят поправку – прибавляют силу сферической линзы (с соответствующим знаком), которая корригирует аметропию. Цилиндрический компонент коррекции, как правило, остается без изменений. Таким образом, при гиперметропии и пресбиопии сферический компонент очков для дали увеличивают на величину пресбиопической коррекции, а при миопии, наоборот, уменьшают.

    В конечном счете при назначении очков для коррекции пресбиопии решающее значение имеет проба на субъективную переносимость – чтение текста с пробными линзами в течение определенного времени.

    Для того чтобы избежать применения нескольких пар очков при пресбиопии, сочетающейся с аметропией, целесообразно назначать бифокальные и даже мультифокальные очки, верхняя часть которых предназначена для зрения вдаль, а нижняя – для близи. Существует также способ, позволяющий в пределах субъективно переносимой разницы в силе линз один глаз скорригировать для зрения вдаль, а другой – для близи.

    5.8.2. Контактная коррекция аметропий

    Контактные линзы являются средством оптической коррекции аметропий различного вида и степени. Непосредственно соприкасаясь с роговицей, они удерживаются на глазной поверхности за счет сил капиллярного притяжения слезной жидкости, которая находится между задней поверхностью линзы и роговицей. Коэффициент преломления материала, из которого изготавливают контактные линзы, практически не отличается от коэффициента преломления пленки слезной жидкости и роговицы, поэтому лучи света преломляются только на передней поверхности контактной линзы, за счет формы которой и достигается коррекция аметропий. К главным преимуществам контактных линз по сравнению с очковыми следует отнести практическое отсутствие влияния на величину ретинального изображения и поле зрения, высокий корригирующий и косметический эффект.

    Контактные линзы классифицируют по различным признакам.

    I. В зависимости от свойств материала, из которого изготовлены контактные линзы.

    1. Жесткие контактные линзы (ЖКЛ):

    а) газопроницаемые;

    б) газонепроницаемые.

    2. Мягкие контактные линзы (МКЛ):

    а) силикон-гидрогелевые;

    б) гидрогелевые.

    МКЛ, исходя из свойств материала, в свою очередь подразделяют на следующие группы:

    а) МКЛ из неионных полимеров с низким влагосодержанием (<50% воды);

    б) МКЛ из неионных полимеров с высоким влагосодержанием (>50% воды);

    в) МКЛ из ионных полимеров с низким влагосодержанием (<50% воды);

    г) МКЛ из ионных полимеров с высоким влагосодержанием (>50% воды).

    II. В зависимости от диаметра контактных линз.

    1. Склеральные (диаметр от 15 до 21 мм) ЖКЛ.

    2. Роговичные (диаметр от 9 до 11 мм) ЖКЛ.

    3. Корнеосклеральные (диаметр от 12 до 15 мм) МКЛ.

    III. В зависимости от режима ношения.

    1. ЖКЛ и МКЛ дневного ношения – носят днем и снимают на ночь;

    2. МКЛ гибкого ношения – можно иногда оставлять на ночь;

    3. МКЛ пролонгированного ношения – носят до 7 суток, не снимая;

    4. МКЛ непрерывного ношения – носят до 30 дней, не снимая;

    5. ЖКЛ ночного ношения (т.н. ортокератологические линзы) – используют только ночью.

    IV. В зависимости от рекомендуемого срока замены.

    1. Традиционные МКЛ – срок использования от 6 месяцев до 1 года.

    2. МКЛ плановой (квартальной, месячной, однодневной) замены.

    V. В зависимости от назначения.

    1. Корригирующие (сферические, торические, мультифокальные) линзы.

    2. Косметические линзы.

    3. Лечебные линзы.

Медицинские показания к назначению корригирующих контактных линз, как правило, связаны с необходимостью полноценной коррекции сферических аметропий и астигматизма высокой степени, анизометропии любой степени и неправильного астигматизма (например, при кератоконусе). В случаях нежелания пациентов использовать очковую коррекцию в силу различных причин (косметические проблемы, особенности профессиональной деятельности и т.д.) контактные линзы могут назначаться и вне зависимости от наличия приведенных выше медицинских показаний.

    Для коррекции сферических аметропий чаще используют различные типы МКЛ, реже – газопроницаемые ЖКЛ.

    С помощью торических МКЛ возможна коррекция роговичного астигматизма в пределах 3,0 дптр, при больших степенях астигматизма рекомендуется подбор ЖКЛ.

    Так называемые ортокератологические (ночные) ЖКЛ используют для изменения кривизны роговицы в центральной зоне и, соответственно, уменьшения миопии в пределах 3,0-4,0 дптр. Эффект такой коррекции носит временный характер и требует постоянного использования ночных ЖКЛ.

    Косметические (маскирующие) МКЛ с успехом применяют при врожденных и посттравматических изменениях переднего отрезка глаза, например, выраженных помутнениях роговицы, колобомах или отсутствии радужки (аниридии). В случае колобом радужки или аниридии контактные линзы с окрашенной периферической зоной и прозрачной центральной зоной не только обеспечивают косметический эффект, но также уменьшают светорассеяние на сетчатке, устраняют светобоязнь и повышают остроту зрения. Корригирующие МКЛ, изменяющие естественный цвет радужки, часто используют в косметических целях и при отсутствии каких-либо изменений переднего отрезка глаза. Для коррекции аметропий, сочетающихся с пресбиопией в последние годы применяют бифокальные и мультифокальные МКЛ.

    Контактные линзы могут быть применены и с лечебными целями. При буллезной кератопатии подбор МКЛ существенно уменьшает выраженность роговичного синдрома, в частности, слезотечение и светобоязнь. МКЛ, насыщенные лекарственными препаратами, могут быть рекомендованы для лечения заболеваний и травм глаз (при буллезной кератопатии, незаживающих эрозиях роговицы, синдроме «сухого глаза», для реабилитации пациентов после кератопластики и ожогов глаза).

    Использование контактных линз противопоказано при наличии воспалительных и дистрофических заболеваний глазной поверхности: хроническом конъюнктивите, блефарите, птеригиуме, дакриоцистите. С особой осторожностью следует назначать контактные линзы пациентам с синдромом «сухого глаза». В этом случае лучше применять МКЛ с высоким влагосодержанием (более 50 %), а также использовать специальные увлажняющие капли (слезозаменители) при ношении линз.

    При подборе контактных линз необходимо учитывать следующие основные факторы: адекватный уровень корригированной остроты зрения, соответствие внутренней поверхности линзы форме роговицы, центрацию линзы и ее подвижность.

    Оптическую силу контактной линзы определяют на основании данных объективного и субъективного исследования клинической рефракции. Окончательно оптическую силу линзы устанавливают с помощью пробной линзы, к которой добавляют очковые линзы из набора для того, чтобы получить необходимый в конкретном случае уровень остроты зрения. Для вычисления рефракции контактной линзы к оптической силе пробной линзы прибавляют оптическую силу того очкового стекла, с которым у пациента отмечена максимальная острота зрения.

    При подборе контактных линз стремятся к максимальному соответствию внутренней поверхности линзы форме роговицы между линзой и роговицей в различных зонах. Исключение составляют ортокератологические ЖКЛ, конструкция которых предполагает плотный (с элементами давления) контакт линзы с центральной зоной роговицы.

    Для выбора параметров задней поверхности контактной линзы определяют радиус кривизны передней поверхности роговицы в центральной зоне роговицы и/или в различных парацентральных и периферических участках (с помощью автоматической рефрактокератометрии и топографической кератометрии соответственно).

    Правильность выбора формы задней поверхности пробной ЖКЛ оценивают с помощью флюоресеинового теста. Слезную жидкость подкрашивают 0,5% раствором флюоресцеина и с помощью щелевой лампы в свете синего светофильтра оценивают распределение флюоресцеина под пробной линзой: равномерное распределение красителя свидетельствует о необходимом соответствии формы роговицы и задней поверхности ЖКЛ. Для окончательного подтверждения правильности подбора газопроницаемых ЖКЛ необходимо наблюдать за пациентом в течение 2-3 дней, ежедневно постепенно увеличивая время ношения линзы.

    Критерием адекватного подбора МКЛ может служить подвижность линзы при мигании в пределах одного миллиметра или положительный тест «смещения». В последнем случае линзу сдвигают по роговице на ⅓-½ ее диаметра и при хорошей посадке линза должна медленно возвращаться в центральное положение.

    Рекомендуемая продолжительность ношения МКЛ на период адаптации: в первые 3 дня – по 1-2 ч в день, в последующие 3 дня – до 3 ч в день, со 2-й недели – в течение 4 дней по 4 ч в день, затем 3 дня по 5 ч в день, с 3-й недели ежедневно увеличивают время ношения МКЛ на 1 ч, доводя его до 12 ч в день.

    Уход за газопроницаемыми ЖКЛ относительно несложен. Их следует хранить в специальных контейнерах в растворах, содержащих чистящие, дезинфицирующие и смазывающие вещества. МКЛ, помимо дезинфекции, требуют специальных методов хранения и очистки от отложений. В настоящее время с этой целью используют специальные многофункциональные растворы, которые очищают линзу от отложений, дезинфицируют, увлажняют ее и используются для хранения линзы. Современные многофункциональные растворы практически нетоксичны и, как правило, не вызывают аллергических реакций. Проблем и неудобств, связанных с уходом за МКЛ, не возникает при использовании линз двух новых классов – однодневных и непрерывного ношения.

    Осложнения, связанные с ношением контактных линз могут быть разделены на инфекционные, гипоксические и токсико-аллергические. Как правило, указанные осложнения обусловлены несоблюдением или правил ухода за линзами, или сроков их использования.

    Воспалительные процессы в конъюнктиве и роговице (конъюнктивиты, кератиты, кератоконъюнктивиты) связаны или с «загрязнением» контактной линзы, или с попаданием инфекционного агента под линзу и могут быть вирусной или бактериальной природы. Наиболее тяжелое течение имеет язвенный кератит, вызванный амебами рода Acanthamoeba.

    Гипоксические осложнения обусловлены дефицитом питания роговицы в результате совокупности причин (снижение поступления кислорода из окружающей среды, дефицит слезной жидкости на поверхности роговицы) и проявляются симптомами эпителиопатии и появлением новообразованных сосудов в лимбальной зоне роговицы.

    Следует отметить, что потенциальная возможность развития инфекционных и гипоксических осложнений ниже при использовании роговичных, газопроницаемых ЖКЛ, при ношении которых в меньшей степени по сравнению с МКЛ нарушается обмен слезной жидкости в подлинзовом пространстве.

    Полимеры, из которых изготовлены линзы, нетоксичны и практически не вызывают аллергии. Аллергические реакции глаза при использовании контактных линз чаще вызываются компонентами, входящими в состав средств ухода за линзами. Недостаточно очищенная линза со следами различных отложений также может стать источником токсико-аллергических осложнений.

    При возникновении инфекционных осложнений необходимо временно отказаться от использования контактных линз и проводить соответствующее лечения. При наличии гипоксических и токсико-аллергических осложнений следует изменить режим ношения или перейти на использование контактных линз другого типа и рекомендовать иные средства ухода за линзами.

    5.8.3. Хирургическая коррекция аметропий

    Изменяя оптическую силу двух главных оптических элементов глаза – роговицы и хрусталика, можно формировать клиническую рефракцию глаза и корригировать таким образом близорукость, дальнозоркость, астигматизм.

    Хирургическая коррекция аномалий рефракции глаза получила название «рефракционная хирургия».

    В зависимости от локализации зоны оперативного вмешательства выделяют корнеальную, или роговичную, и хрусталиковую хирургию.

    Роговица – наиболее доступная для воздействия биологическая линза в оптической системе глаза. При уменьшении или увеличении ее рефракции значительно изменяется рефракция глаза в целом. Кроме того, роговица – удобная для выполнения оперативного вмешательства структура глаза. Здоровая роговица не имеет сосудов, быстро эпителизируется, сохраняя прозрачность. Рефракционная хирургия роговицы не требует вскрытия глазного яблока и позволяет точно дозировать рефракционный эффект.

    Цель операции при близорукости– «ослабить» преломляющую силу глаза, фокусирующего изображение перед сетчаткой. Этого достигают путем ослабления рефракции роговицы в центре с 40,0-43,0 до 32,0-40,0 дптр в зависимости от степени близорукости.

    Для коррекции близорукости были предложены следующие операции:

    • передняя радиальная кератотомия;

    • имплантация внутрироговичных колец и линз;

    • миопический кератомилез.

    Передняя радиальная кератотомия, разработанная С.Н. Федоровым в 1974 г. (рис. 5.7), в настоящее время потеряла свою актуальность и применяется достаточно редко, в основном с целью коррекции роговичного астигматизма при экстракции катаракты в виде отдельных периферических послабляющих надрезов роговицы.

    Имплантация в периферические слои роговицы пластиковых колец и внутрироговичных линз малоэффективна, поэтому этот метод также не получил широкого распространения в клинической практике.

    Миопический кератомилез применяется сегодня в виде эксимерлазерных рефракционных операций ЛАЗИК или Фемто-ЛАЗИК. При операции ЛАЗИК с помощью специального микрокератома, а при операции Фемто-ЛАЗИК – с помощью излучения фемтосекундного лазера, формируется тонкий поверхностный клапан роговицы толщиной от 90 до 150 мкм, после чего роговичное ложе обрабатывается с помощью эксимерного лазера, который, испаряя роговицу, изменяет ее кривизну и ослабляет оптическую силу. Клапан укладывают на свое место. С помощью данных технологий возможно корригировать миопию до 15 дптр, в зависимости от исходной толщины роговицы и ее оптической силы.

    Цель роговичной рефракционной хирургии дальнозоркости– «усилить» слабый оптический аппарат глаза, фокусирующий изображение за сетчаткой. Преломляющую силу роговицы увеличивают с 40,0-43,0 до 42,0-50,0 дптр в зависимости от степени гиперметропии. Этого достигают путем технологии ЛАЗИК или Фемто-ЛАЗИК с помощью эксимерных лазеров, испаряя периферическую часть стромы роговицы либо воздействуя на роговицу лазерным инфракрасным (тепловым) излучением, под влиянием которого коллаген стромы роговицы сжимается, кольцо периферической части роговицы сокращается, а центральная оптическая зона выбухает, при этом рефракция роговицы усиливается.

    Количество аппликаций и схему их расположения рассчитывают по специальной компьютерной программе в зависимости от параметров глаза пациента. Операции позволяют исправить дальнозоркость от 0,75-5,0 дптр и дальнозоркий астигматизм (при воздействии на один из главных меридианов астигматического глаза) до 4,0 дптр.

    Хрусталиковая рефракционная хирургия включает несколько методов воздействия на рефракцию глаза:

    • удаление прозрачного хрусталика – рефракционная ленсэктомия с введением искусственного хрусталика или без него;

    • введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы.

    Удаление прозрачного хрусталика с целью коррекции близорукости предложил Фукала еще в 1890 г., но эта операция не получила распространения из-за тяжелых осложнений. В настоящее время благодаря применению современной микрохирургической техники риск развития осложнений снижен, но метод целесообразно использовать только при близорукости 19,0-22,0 дптр.

    В настоящее время с целью коррекции аномалий рефракции высокой степени выполняют операцию замены прозрачного хрусталика на интраокулярную линзу соответствующей оптической силы в зависимости от анатомических и оптических параметров глаза.

    Кроме того, для коррекции аметропий высоких степеней используют методику введения в глаз дополнительной корригирующей линзы – «факичные линзы». Супертонкую эластичную линзу вводят в заднюю или переднюю камеру глаза через микроразрез и помещают перед прозрачным хрусталиком, поэтому ее еще называют интраокулярной контактной линзой. Отрицательная интраокулярная линза позволяет корригировать близорукость до -20,0 – -25,0 дптр, положительная линза – дальнозоркость до +12,0 – +15,0 дптр.

    Современные методы рефракционной хирургии глаза весьма эффективны, обеспечивают качественное стабильное зрение и с успехом заменяют очки и контактные линзы.

    5.8.4. Лазерная коррекция аномалий рефракции

    Под воздействием лазерного излучения из собственного вещества роговицы формируется линза заданной оптической силы.

    В последние десятилетия различные технологии кераторефракционной хирургии (операции на роговице для коррекции аномалий рефракции) с использованием лазеров являются наиболее динамично развивающимся направлением в офтальмохирургии.

    Основные достоинства лазерной хирургии – бесконтактность воздействия, высокая субмикронная точность, минимальная травматичность, высокая прогнозируемость рефракционного эффекта, проведение операций в амбулаторных условиях, бактерицидный эффект ультрафиолетового излучения эксимерного лазера.

    Эксимерные лазеры – это группа лазеров, в которых активной средой является смесь инертного и галогенового газов. Термин «эксимер» (от англ. excited dimers – возбужденные димеры) означает нестабильное соединение, существующее только при возбужденном электронном состоянии этих газов. При переходе эксимерных молекул в основное состояние испускаются высокоэнергетичные фотоны ультрафиолетового спектра излучения.

    В 1983 г. профессор Колумбийского университета Trokel S. предложил использовать эксимерный лазер для изменения профиля роговицы при аномалиях рефракции, что положило начало активным исследованиям в этом направлении. Доказано, что лазерное излучение с длиной волны 193 нм разрывает межатомные и межмолекулярные связи в поверхностных слоях роговицы с точностью до десятых долей микрона без термического эффекта. Клинически этот феномен проявляется в послойном испарении роговицы – фотоабляции.

    Приоритет в проведении эксимерлазерных операций с целью коррекции аномалий рефракции в 80-х гг. ХХ в. принадлежит в России офтальмологической школе академика Святослава Федорова, а за рубежом – Seiler T. (Германия) и L’Esperance (США).

    Основными рефракционными эксимерлазерными операциями являются фоторефрактивная кератэктомия (ФРК), лазерный интрастромальный кератомилез (ЛАЗИК) и его модификации – эпителиальный лазерный интрастромальный кератомилез (Эпи-ЛАЗИК), лазерный субэпителиальный кератомилез (ЛАСЭК), персонализированный ЛАЗИК, выполняемый по данным кератотопографии или аберрометрии; ЛАЗИК, выполняемый с помощью фемтосекундного лазера (Фемто-ЛАЗИК), и др.

    Операции выполняют по специальным программам, создаваемым на основе сложных математических расчетов. Построение и реализацию программы изменения рефракции роговицы осуществляют с помощью компьютера. Операция не оказывает негативного влияния на другие структуры глаза – хрусталик, стекловидное тело, сетчатку.

    В состав каждой офтальмологической эксимерлазерной установки входят эксимерный лазер (источник ультрафиолетового излучения), формирующая оптическая система, цель которой – преобразовать структуру лазерного пучка и доставить его на поверхность роговицы, управляющий компьютер, операционный микроскоп, кресло хирурга и операционный стол для пациента.

    В зависимости от типа формирующей системы, определяющей возможности и особенности технологии испарения роговицы, все установки делят на диафрагмирующие и сканирующие.

    С целью коррекции близорукости в центре роговицы испаряют более толстый слой ткани, чем по краям, в результате чего она становится менее выпуклой, и ее преломляющая сила уменьшается. При дальнозоркости, наоборот, истончение парацентральных отделов обеспечивает усиление рефракции роговицы в центральной зоне.

    Показаниями к выполнению эксимерлазерных рефракционных операций являются непереносимость контактной и очковой коррекции, близорукость, дальнозоркость и астигматизм различной степени выраженности, а также профессиональные и социальные потребности пациентов не моложе 18 лет. Противопоказаниями к проведению эксимерлазерных рефракционных операций служат глаукома, предразрывы, разрывы или отслойка сетчатки, хронические воспалительные процессы, опухоли глаз, кератоконус и другие дистрофические заболевания роговицы (кератоглобус, пеллюцидная дистрофия роговицы или сетчатки), выраженный аллергический статус, аутоиммунная патология и коллагенозы, тяжелые соматические и психические заболевания. При наличии катаракты выполнение рефракционных операций на роговице нецелесообразно, так как в ходе экстракции катаракты рефракцию глаза можно откорригировать с помощью подбора искусственного хрусталика нужной оптической силы.

    ФРК – первая эксимерлазерная технология коррекции аномалий рефракции, относящаяся к поверхностным видам абляции. Операцию выполняют в два этапа: первый – удаление эпителия, второй – испарение стромы роговицы. По способу удаления эпителия различают трансэпителиальную ФРК (эпителий удаляют с помощью эксимерного лазера по специальной номограмме на первом этапе операции) и скарификационную (эпителий удаляют механическим или химическим, с помощью спирта, методом). Продолжительность этого этапа операции зависит от способа удаления эпителия и может колебаться от 20 с до нескольких минут, после чего осуществляют эксимерлазерное испарение части стромы роговицы (рис. 5.8).

    ФРК и ее модификации Эпи-ЛАЗИК и ЛАСЭК производят амбулаторно под местной анестезией. В течение 2-3 суток после вмешательства могут отмечаться болевой синдром, слезотечение, светобоязнь, для уменьшения выраженности которых и ускорения эпителизации роговицы на глаз пациента надевают мягкую контактную линзу. С 1-го дня после операции пациенту назначают инстилляции раствора антибиотика до полной эпителизации роговицы (48-72 ч). Затем проводят курс терапии кортикостероидами по схеме длительностью до 2 мес. С целью профилактики стероидной гипертензии одновременно назначают β-блокаторы 1-2 раза в день.

    Степень изменения рефракции пропорциональна толщине удаленной стромы роговицы. Остаточная часть ложа роговицы в зоне истончения не должна быть меньше 300 мкм, чтобы не допустить послеоперационной деформации роговицы. Следовательно, предел возможностей метода определяется исходной толщиной роговицы.

    Технология выполнения ФРК с трансэпителиальным подходом (без предварительной скарификации эпителия) на отечественной установке «Микро-Скан-Визум» позволяет одномоментно корригировать близорукость до 16,0 дптр в сочетании со сложным миопическим астигматизмом до 5,0 дптр.

    Больным с дальнозоркостью и гиперметропическим астигматизмом ФРК производят редко, что объясняется необходимостью деэпителизации большой зоны роговицы и соответственно ее длительным заживлением (до 7-10 дней). При дальнозоркости более 2,0 дптр обычно выполняют операцию ЛАЗИК.

    К ранним послеоперационным осложнениям ФРК относят длительную (более 7 суток) эпителизацию роговицы, послеоперационные кератиты (дистрофический, инфекционный), выраженную эпителиопатию, сопровождающуюся отеком и рецидивирующими эрозиями, грубые субэпителиальные помутнения в пределах всей зоны испарения роговицы.

    Осложнения позднего послеоперационного периода включают субэпителиальные помутнения роговицы, гиперкоррекцию, регресс рефракционного эффекта, неправильный астигматизм, синдром «сухого глаза».

    Формирование субэпителиальных помутнений обычно связано с большим объемом испарения роговицы при высоких степенях корригируемых аномалий рефракции. Как правило, благодаря проведению рассасывающей терапии удается добиться полного исчезновения или значительной регрессии помутнений. В случаях развития стойких необратимых помутнений роговицы может быть выполнена повторная ФРК.

    В 1991 г. Pallikaris I. нашел путь устранения основных недостатков ФРК посредством совмещения эксимерлазерной абляции с автоматизированной ламеллярной кератопластикой, предложенной в 1963 г. Barraquer J. В результате был разработан новый метод изменения рефракции глаза – лазерный интрастромальный кератомилез in situ (ЛАЗИК), основными достоинствами которого являются минимальная послеоперационная болезненность (в течение нескольких часов), быстрая зрительная и функциональная реабилитация, отсутствие субэпителиальных помутнений, широкий диапазон корригируемой аметропии, возможность выполнения повторных вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Операцию ЛАЗИК выполняют в три этапа: первый – формирование микрокератомом поверхностного роговичного лоскута (клапана) на ножке (рис. 5.9); второй – испарение лазером глубоких слоев роговицы под лоскутом, третий – укладывание клапана на прежнее место. Слабовыраженные болевые ощущения («соринка» в глазу) отмечаются, как правило, в первые 3-6 ч после операции. Слезотечение обычно прекращается через 1,5-3 ч. Медикаментозная терапия сводится к проведению инстилляций антибиотиков в течение 1 недели и стероидов в течение 3 недель после вмешательства.

    При коррекции близорукости путем выполнения операции ЛАЗИК выраженность рефракционного эффекта определяется анатомическими особенностями роговицы пациента. Так, учитывая, что толщина клапана, как правило, равна 100-160 мкм, а остаточная толщина роговицы в центре после лазерной абляции не должна быть менее 300 мкм, максимально возможная коррекция близорукости при операции ЛАЗИК не превышает 18,0 дптр.

    ЛАЗИК – операция, результаты которой предсказуемы. При коррекции близорукости у 98% больных удается добиться максимально возможной остроты зрения. Стабилизация рефракции, как правило, наступает через 1-3 мес. после операции. При высоких степенях близорукости (более 10,0 дптр) в 5% случаев возникает необходимость в докоррекции остаточной аметропии, которую обычно выполняют в сроки от 3 до 12 мес., если остаточная толщина стромы роговицы позволяет провести повторную операцию. При повторной операции, как правило, роговичный клапан поднимают, не производя повторный срез микрокератомом.

    При коррекции дальнозоркости методом ЛАЗИК рефракционный результат в пределах ±1,0 дптр от запланированного удается получить у 90% пациентов. Достигнутый эффект, как правило, остается неизменным.

    Частота развития осложнений при выполнении операции ЛАЗИК составляет 1-5%, причем наиболее часто осложнения возникают на этапе формирования клапана роговицы. Для решения этих проблем, а также для снижения травматичности оперативного вмешательства стали использовать фемтосекундные лазеры, которые относятся к категории лазеров с ультракороткими импульсами (длительностью несколько фемтосекунд) в инфракрасном диапазоне. Лазерный луч можно очень точно фокусировать не только на поверхности роговицы, но и на любой заданной глубине. В фокусной точке луча происходит процесс превращения биологической ткани в газообразную плазму. Лазер сканирует и расслаивает ткань роговицы на определенной глубине по индивидуальной программе. Срез роговицы, сделанный фемтосекундным лазером (рис. 5.10), малотравматичен, является абсолютно равномерным по толщине, идеально гладким. Операция лазерной коррекции зрения с формированием клапана роговицы толщиной всего 90-100 мкм с помощью фемтосекундного лазера получила название «Фемто-ЛАЗИК».

    Для применения новых технологий эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции требуется более высокое качество диагностического обследования пациентов. Перед рефракционной операцией (и после нее) наряду с традиционными тестами проводят такие высокочувствительные методы исследования (рис. 5.11, 5.12, 5.13), такие как определение толщины (ультразвуковая или оптическая пахиметрия) и рефракции в любой точке роговицы, строения роговицы на субклеточном уровне – конфокальная микроскопия. Конфокальная биомикроскопия позволяет выявить особенности анатомического строения роговицы, диагностировать ее заболевания на той стадии, когда другими методами это сделать невозможно, подобрать индивидуальный алгоритм медикаментозной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

    Лазерная рефракционная хирургия роговицы – одно из наиболее динамично развивающихся высокотехнологичных направлений в офтальмологии, имеющее большое будущее.