Как исправить вертикальное косоглазие

Вертикальное косоглазие встречается реже, чем горизонтальное. Развивается оно при любом типе страбизма — врожденном или приобретенном, содружественном или паралитическом. Выявить его наличие у ребенка или у взрослого можно в ходе внешнего осмотра. Рассмотрим методы лечения этой формы косоглазия и причины ее возникновения.

Что такое вертикальное косоглазие?

Страбизм — это офтальмологический недуг, при котором один или оба глазных яблока отклоняются в сторону от прямого направления. При отклонении от точки фиксации происходит искажение изображения. Получаемая мозгом картинка двоится. У больного развиваются головокружение и головные боли. И это не все последствия косоглазия. Оно может стать причиной возникновения других глазных болезней, в том числе амблиопии, при которой снижается острота зрения на одном глазу. Это может закончиться плачевно. Если страбизм не лечить, то зрение у человека останется монокулярным.

Косоглазие — это еще и косметический дефект, который хорошо заметен для окружающих. Практически любую форму этой патологии, кроме мнимого, скрытого или непостоянного страбизма, можно выявить в ходе внешнего осмотра. Один или оба глаза у больного косят в сторону. При этом отклоняться он может к носу или виску. В таких случаях диагностируется сходящееся или расходящееся косоглазие соответственно. Эти два типа относятся к горизонтальному отклонению. Если глазное яблоко косит книзу или кверху, речь идет о вертикальном страбизме. Встречается он не так часто, как горизонтальный, но обычно его приходится лечить оперативно.

Рассмотрим причины косоглазия этого типа.

Вертикальное косоглазие: причины

Собственно, такое отклонение глаза от точки фиксации можно считать формой проявления различных видов страбизма. Поэтому причины косоглазия вертикального не отличаются от факторов, которые провоцируют другие типы этого заболевания. Существует два основных его вида — врожденное и приобретенное. К возникновению первого могут привести:

• перенесенные женщиной во время беременности болезни инфекционной этиологии;
• злоупотребление матерью в период вынашивания плода алкоголем, а также наркомания и курение;
• недоношенность;
• дефекты глазных яблок, возникающие по неизвестным причинам;
• ДЦП;
• генетическая предрасположенность.

На сегодняшний день установлено, что косоглазие имеет и генетическую природу. Выявлен механизм его передачи, но не разработано методов, способных оказать на него влияние, то есть предотвратить распространение дефектного гена. Все эти факторы могут вызвать страбизм только у детей. Косоглазие у взрослых, то есть приобретенное, развивается по другим причинам. К ним следует отнести:

• паралич и парез;
• травмы глазных яблок;
• психические нарушения;
• аномалии рефракции, которые не корригируются очками или линзами;
• патологии нервной системы.

Эти причины способны вызвать страбизм в любом возрасте, в том числе взрослом. Существует также группа факторов, которые могут стать виновниками приобретенного косоглазия исключительно у детей:

• родовая травма;
• инфекционные болезни, перенесенные в раннем детстве;
• поражение отделов головного мозга, которые обеспечивают согласованную работу обоих глаз;
• испуг и постоянные стрессы;
• неправильный уход за ребенком.

Перечисленные причины являются общими. Они могут привести к развитию любой разновидности рассматриваемой патологии, включая вертикальное косоглазие. Рассмотрим различные виды этого заболевания.

Что такое функциональное косоглазие?

Такое косоглазие у взрослых не развивается. Оно наблюдается только у новорожденных. Его можно рассматривать отдельно, так как в отличие от других видов и форм страбизма функциональное, или физиологическое, не является патологическим. Оно бывает почти у всех младенцев и в 9 из 10 случаев проходит самостоятельно без лечения примерно к 4-6 месяцам жизни малыша. Что собой представляет данное косоглазие и бывает ли оно вертикальным?

У младенцев в первые месяцы могут немного косить глазки в разные стороны. Связано это с несформированностью глазных яблок и мышц, которые пока не научились двигаться согласованно. Бинокулярного зрения у новорожденных нет. Эта функция на данном этапе не работает и не может работать, хотя глаза ребенка и поворачиваются одновременно в сторону яркого раздражителя. Но движения глазных яблок еще полностью разобщены. Первая бинокулярная кортикальная связь, центр которой находится в головном мозге, формируется примерно в возрасте 5-6 недель. До 2 месяцев укрепляются рефлекторные связи между движениями глаз и сетчатой оболочкой, они становятся более общими. Но и на этом этапе еще рано говорить о синхронности. Только в 4-5 месяцев ребенок сможет задерживать взгляд на каком-либо предмете продолжительное время. До этого времени родители могут заметить, что глаза у новорожденного расходятся, разъезжаются в стороны (вверх, вниз, влево и вправо), двигаются несогласованно. Это и есть функциональное косоглазие. Оно не разделяется на горизонтальное или вертикальное.

Фузия, или слияние двух картинок от обоих глазных яблок в единый зрительный образ, формируется после 6 месяцев. Стереоскопическая функция зрения, позволяющая видеть мир обоими глазами в 3D-формате, начинает закладываться в первые месяцы, но окончательное формирование бинокулярности происходит к 12-15 годам. При этом в первые 3 года у ребенка наблюдается активное развитие органов зрения. Если же по тем или иным причинам, которые были изложены ранее, происходит сбой в этой программе, может возникнуть косоглазие. Оно и бывает чаще именно у детей, а не у взрослых, и первые его признаки наблюдаются уже в 2-3 года.

Вертикальное содружественное косоглазие

Исходя из причин и особенностей происхождения страбизма, он разделяется на содружественный и паралитический. Содружественное косоглазие — это патология, при которой то левый, то правый глаз отклоняется от направления на рассматриваемый объект. При этом угол отклонения примерно одинаковый на обоих глазных яблоках. Причины этой разновидности гетеротопии следующие:

• снижение зрения на одном глазу;
• глазные болезни, вызывающие стремительное ухудшение зрительных функций вплоть до полной их утраты;
• различные дефекты рефракции при их неправильной коррекции или ее отсутствии;
• офтальмологические недуги, которые вызывают помутнения оптических сред — роговицы и хрусталика;
• болезни ЦНС;
• разная анатомия глазных яблок.

Содружественное косоглазие может быть горизонтальным и с вертикальным компонентом, сходящимся и расходящимся. Перечислим симптомы любой формы этой патологии:

• один из глаз уходит в сторону — к виску, носу, вверх или вниз;
• глазные яблоки отклоняются от точки фиксации попеременно;
• сохраняется их подвижность в орбитах;
• отсутствие бинокулярности;
• снижение остроты зрения на одном глазу;
• повышение степени дефекта рефракции.

Основная причина содружественного косоглазия — это аметропия. При этом близорукость становится причиной того, что глаза расходятся в стороны к вискам, а дальнозоркость вызывает сходящуюся форму заболевания. Диагностировать у маленького ребенка страбизм этого типа можно в ходе внешнего осмотра. Данная патология зачастую развивается в 1-3 года. Сам больной не пожалуется на отсутствие бинокулярного зрения в силу своего юного возраста. Родители могут обратить внимание на то, что малыш постоянно спотыкается и натыкается на предметы. Конечно, в эти годы он только начинает ходить, но поводом для посещения офтальмолога этот признак стать может. Содружественное косоглазие у взрослых встречается крайне редко и связано оно, как правило, со спазмом аккомодации.

Вертикальное паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие у взрослых и у детей возникает по одним и тем же причинам и развивается одинаково. При этой разновидности патологии всегда косит один глаз. Также наблюдаются такие симптомы, как:

• ограниченная подвижность глазного яблока или полное ее отсутствие;
• диплопия;
• монокулярное зрение;
• наклон головы в сторону косящего глаза, что характерно при развитии косоглазия у детей;
• головокружение и головные боли, вызванные диплопией.

Взрослые жалуются на двоение изображения, быструю утомляемость глаз и всего организма. Спровоцировать паралитическое косоглазие могут травмы, отравления, болезни ЦНС, а также другие факторы которые вызывают паралич глазных мышц, прямых или косых. В зависимости от характера повреждения глаз отклоняется в ту или иную сторону. Возможно возникновение и вертикального косоглазия. Последнее чаще и диагностируется при параличах и парезах.

Почему вертикальное косоглазие сложнее лечить?

Косоглазие вертикального типа характеризуется отклонением глазного яблока кверху или книзу, что вызывается неправильной работой верхней или нижней косой мышцы. При этом бывает первичная и вторичная ее гиперфункция. Первая возникает вследствие аномалии связочного аппарата, вторая — в результате пареза. Смещение глазного яблока вверх называется гипертропией, отклонение его вниз — гипотропией.

Вертикальное косоглазие не является каким-то исключительным случаем развития страбизма. Однако при этой форме патологии чаще назначаются операции. Из-за слабости вертикальной фузии она хуже поддается лечению консервативными методами.

Вертикальное косоглазие может быть вторичным, когда оно возникает после операции по исправлению горизонтального страбизма. Но вертикальная девиация бывает и следствием первичного пареза косых мышц, который не был обнаружен до оперативного лечения какой-либо другой формы гетеротопии.

Существуют и более сложные формы страбизма. Иногда вертикальное косоглазие развивается на фоне горизонтального, что обусловлено чрезмерной или недостаточной функциональностью косых глазных мышц. Способы лечения различных видов страбизма почти не отличаются, что нельзя сказать о конкретных методиках хирургического исправления дефекта.

Лечение косоглазия

Вертикальный страбизм сложнее поддается лечению аппаратными методами, однако сначала почти всегда применяется консервативная терапия. При этом продлиться она может достаточно долго. Только при отсутствии результатов от нее врач принимает решение о хирургическом вмешательстве.

В целом, при лечении косоглазия применяются следующие методы:

• окклюзия;
• ношение очков;
• аппаратная терапия;
• упражнения для глаз;
• операция.

Консервативное лечение косоглазия

При страбизме больному может быть назначено ношение очков. Нередко патология развивается вследствие аметропии. Очковая оптика, назначенная в самом начале развития болезни, помогает остановить ее прогрессирование и частично, а иногда даже и полностью, исправить дефект. При этом применяется метод окклюзии. Одно стекло заклеивается, чтобы пациент смотрел только тем глазом, который косит. Если необходимости в очках нет, окклюзия делается с помощью повязки, которой закрывается здоровое глазное яблоко. Больной автоматически подключает к процессу зрения косящий глаз, благодаря чему в голове формируются нейронные связи. Таким образом происходит лечение недуга на уровне головного мозга.

Аппаратные процедуры направлены на развитие бинокулярного зрения. Они применяются как до операции, так и после. С их помощью удается избавиться от амблиопии и восстановить бинокулярность. Это возможно только при лечении косоглазия у детей. Если пациент прожил до взрослого возраста с косящим глазом, вероятнее всего, вернуть стереоскопическую функцию зрения не получится.

Гимнастика для расслабления и укрепления глазных мышц также может быть назначена до и после хирургического лечения. Упражнения подбирает врач, исходя из возраста пациента, наличия или отсутствия дефектов рефракции и других особенностей.

Хирургическое лечение косоглазия

Косоглазие вертикального типа исправляется путем ослабления или укрепления косых глазных мышц в зависимости от того, что стало причиной страбизма — недостаточная или чрезмерная их работа. В ходе ослабляющей хирургической процедуры хирург меняет место крепления глазных мышц. Они пересаживаются подальше от роговой оболочки, за счет чего удается их ослабить. Усиление осуществляется путем укорочения мышцы. Реабилитационный период длится не более двух недель, на протяжении которых рекомендуется:

• ходить на аппаратные процедуры;
• делать упражнения для глаз;
• посещать офтальмолога.

Опасаться оперативного лечения косоглазия не стоит. Оно достаточно безопасное и эффективное. Осложнений подобные процедуры не вызывают. Возможна гиперкоррекция, которая исправляется на следующий день без анестезии.
Почему важно своевременно начать лечить косоглазие?

При страбизме в мозг от двух глаз поступают две разные картинки. Объединить их в одно изображение не получается. Из-за этого человека беспокоят головокружение и головные боли. Впоследствии мозг начинает блокировать сигналы, поступающие от косящего глаза. Острота зрения на нем стремительно падает. Данное патологическое состояние называется амблиопией. Если глазное яблоко перестанет участвовать в зрительном процессе, бинокулярное зрение будет утрачено. Человек сможет видеть только одним глазом.

Вертикальное косоглазие — это отклонение нормальной работы зрительной системы, которое вызвано сбоями в работе нервной, эндокринной систем или оптической функции глаз. Чтобы выявить причину косоглазия, необходимо обследоваться не только у офтальмолога, но и у эндокринолога с нейрохирургом.

Симптоматика 

Чаще всего косоглазие заметно невооружённым взглядом, но поставить точный диагноз может только врач. Косоглазие проявляется в асимметричности взгляда: человек не может правильно сфокусировать зрение на объекте. Вертикальное косоглазие встречается довольно реже, чем  горизонтальное. Ему свойственен сдвиг одного глаза ниже или выше горизонтальной оси взгляда. У человека с косоглазием может болеть голова, двоиться изображение, отчего он прищуривается, у детей может быть немного повёрнута головка.

От чего появляется вертикальное косоглазие 

Происхождение вертикального косоглазия такое же, как и у горизонтального. Главная причина его появления — слабость, паралич мышц вертикального действия, аномалия их прикрепления. Отклонение становится явным уже в раннем возрасте, когда малыши не могут полностью управлять движением глаз, вследствие чего один из них может косить в другую сторону. 

Постепенно у малышей, по мере укрепления глазных мышц, косоглазие проходит, однако, если этого не произошло, то необходимо обратиться в глазную клинику. Также у некоторых пациентов косоглазие сохраняется, если имеют место следующие факторы: 

• Родовые травмы.
• Болезни нервной системы.
• Наследственность.
• Болезни матери во время беременности.
• Перенесённые вирусные и инфекционные заболевания.
• Травмы головного мозга.

Лечение 

Лечить косоглазие намного проще в детском возрасте, чем во взрослом. Дело в том, что глаз, который исключён из зрительного процесса, с каждым годом будет видеть всё хуже. Тактика лечения косоглазия зависит от возраста, здоровья и прочих индивидуальных особенностей пациента. Существует несколько тактик устранения косоглазия, которые выбираются по итогам комплексного обследования: 

1. Аппаратное. Вертикальное косоглазие устраняется терапевтическими приборами по типу «Синоптофора».
2. Хирургическое вмешательство. Этот метод позволяет добиться косметического эффекта, поскольку устраняет несимметрическое движение глаз. Оперативное вмешательство не всегда восстанавливает бинокулярное зрение у пациента, поэтому его сочетают с аппаратным лечением.
3. Коррекция очками или линзами. Врач может прописать пациенту очки, поскольку косоглазие снижает остроту зрения, чаще всего оно сопровождается дальнозоркостью, миопией или астигматизмом.
4. Комбинированное лечение. 

В отличие от горизонтального косоглазия, вертикальное на практике плохо поддаётся ортоптическим методам лечения. Как правило, оно устраняется хирургическим вмешательством.

Профилактика 

Чтобы у ребёнка не развилось приобретённое косоглазие, необходимо уже с его рождения предпринять некоторые меры. Например, нельзя над кроватью ребёнка подвешивать предметы — они будут привлекать внимание ребёнка, отчего его взгляд всегда направлен в одну точку. Оптимальная дистанция — на расстоянии вытянутой руки. Возле кроватки ребёнка не нужно делать резких движений, например, взмахов руками. Сидеть непосредственно у монитора компьютера или у телевизора малышу не рекомендуется по крайней мере до трёх лет. Детские книги обязательно должны быть с крупным шрифтом.

Сейчас вертикальное косоглазие не является неизлечимой патологией. Если родственники малыша имеют косоглазие, необходимо участить профилактические осмотры у офтальмолога. Чем раньше пациент обратиться за помощью, тем выше шансы на восстановление нормального зрения.

Можно ли исправить косоглазие у взрослых

Вертикальное косоглазие, обусловленное гиперфункцией нижней косой мышцы, — общие сведения о распространенности и этиологии процесса

Косоглазие (страбизм, гетеротропия), под которым понимают отклонение одного из глаз от общей точки фиксации, сопровождающееся расстройством бинокулярного зрения, — одно из наиболее часто встречающихся в офтальмологии заболеваний. Его распространенность колеблется от 0,5 до 5% [1]. Косоглазие — это не просто косметический дефект, оно сопряжено с нарушением бинокулярного зрения и стереопсиса, а также оказывает негативное воздействие на самооценку пациента и межличностные отношения.

Отклонение глазного яблока кверху в положении аддукции является следствием гиперфункции нижней косой мышцы (ГФ НКМ) [2]. Как сообщается, оно встречается у 70% больных с эзотропией и у 30% пациентов с косоглазием [3, 4]. Эта аномалия может быть односторонней или двусторонней. Кроме того, ГФ НКМ подразделяют на первичную и вторичную [5].

Первичная ГФ НКМ наиболее часто встречается у детей. Распространенность этой формы вертикального косоглазия при младенческой эзотропии достигает 72%, а в случаях приобретенного косоглазия — 30%. Среди всех разновидностей вертикального косоглазия ГФ НКМ отмечается в 16,7% случаев [6]. Этиология первичной ГФ НКМ не имеет однозначного объяснения.

Например, A. Duane (1869) предположил, что к развитию косоглазия может приводить избыточная иннервация вергенций [7]. По его мнению, гиперподнимание глаза в приведении происходит из-за большей иннервации НКМ приведенного глаза в сравнении с контралатеральной верхней прямой мышцей. В связи с этим представляет интерес сообщение A. Lisch и H.J. Simonsz (1993) о том, что гиперподнимание глаза в приведении наблюдалось в ранее здоровых глазах после длительной монокулярной окклюзии [8]. Это может указывать на то, что существует естественная тенденция к подъему глаза при приведении, но при нормальных бинокулярных условиях такие движения глазных яблок контролируются фузией [9].

F.B. Chavasse (1939) считал разумным сравнивать особенности верхней косой мышцы (ВКМ) и НКМ. По его мнению, опускающее действие ВКМ в приведении меньше поднимающего действия НКМ, что объясняется их анатомическими особенностями [10].

В подтверждение этого суждения C. Berens (1936) писал, что НКМ как подниматель затрачивает 42% мышечной энергии, в то время как ВКМ в качестве опускателя — только 37% [11].

В 1952 г. R.G. Scobee также поддерживал теорию, что ГФ НКМ вызвана мышечным дисбалансом [12]. По его мнению, приведенный глаз скрыт за спинкой носа. Следовательно, чтобы отвести глаз от носа, подается увеличенный импульс к НКМ приведенного глаза, такой же по силе импульс поступает и к ее синергисту — ипсилатеральной верхней прямой мышце. Автор также заявлял, что поднимающее действие НКМ в приведении больше, чем опускающее действие ВКМ. В результате наступающего дисбаланса развивается гиперподнимание приведенного глаза.

С этой точкой зрения в 1958 г. соглашался W.B. Lancaster [13]. ГФ НКМ можно объяснить косым расположением места прикрепления внутренней прямой мышцы или чрезмерной адгезией между НКМ и нижней или наружной прямыми мышцами.

G.P. Guibor (1949) предположил, что избыточное поднимающее действие НКМ может быть вызвано ее синкинезом с ипсилатеральной медиальной прямой мышцей вследствие импульса, распространяющегося в центральной нервной системе [14].

Вторичная ГФ НКМ мышцы легче объясняется. Ее возникновение вызвано парезом или параличом ипсилатеральной ВКМ либо парезом или параличом контралатеральной верхней прямой мышцы, когда паретичный глаз является фиксирующим. В последнем случае гиперподнимание глаза в приведении вызвано повышенной иннервацией, поступающей к НКМ в соответствии с законом Геринга. Однако в первом условии гиперподнимание в аддукции не вызвано чрезмерной иннервацией НКМ, но из-за отсутствия тонуса парализованного антагониста ВКМ даже нормальный иннервационный импульс будет достаточным для гиперподнимания глаза в момент действия НКМ [15].

F.H. Verhoeff (1941) считал, что ГФ НКМ всегда связана с парезом ВКМ или гипоплазией ядра n. trochlearis [16]. Таким образом, существуют две основные теории развития вторичной ГФ НКМ.

J.W. White и H.W. Brown (1939) полагали, что слабость верхней прямой мышцы в 28 раз чаще приводит к развитию вторичной ГФ НКМ, чем поражение ВКМ [17]. A. Bielschowsky и его последователи, наоборот, считали, что при вторичной ГФ НКМ парез ВКМ наблюдается чаще [18].

F.H. Adler (1946) отметил: часть разногласий объясняется тем, что некоторые авторы рассматривают только первичный парез (например, W.T. Davis, 1944), в то время как другие говорят о парезах, связанных с горизонтальным косоглазием [19]. F.H. Adler также обнаружил, что изолированный первичный вертикальный паралич, изученный W.T. Davis (1944), чаще был обусловлен парезом ВКМ, но подавляющее большинство вертикальных параличей, связанных с горизонтальным косоглазием, изученных J.W. White и H.W. Brown (1939), были вызваны слабостью верхней прямой мышцы [17, 20].

Классификация вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы

Клиническая количественная классификация ГФ НКМ основана на оценке поднимающего действия этой мышцы [21, 22].

Наибольшее распространение получила классификация, согласно которой ГФ НКМ оценивается по степеням от 0 до +4 в состоянии приведения глаза под углом в 45°. Степень 0 соответствует нормальной функции мышцы и отсутствию гиперподнимания в состоянии приведения глазного яблока. Степень +1 означает минимальное вертикальное отклонение глаза в аддукции, в то время как +4 соответствует максимальному подъему приведенного глаза. Степени +2 и +3 являются промежуточными между двумя этими крайностями [22].

На основе данной классификации Н.А. Поповой и соавторами (2012) была предложена градация ГФ НКМ по степеням A, B, C, D. В этом случае степень гиперфункции мышцы авторы определяли по величине угла отклонения зрительной оси косящего глаза от горизонтальной линии в состоянии приведения глазного яблока. При этом степень D диагностируют в случае, если в приведении глаза его зрительная линия образует с горизонтальной осью прямой угол (90°). Степень В соответствует углу, равному 45°; при выявлении промежуточных значений вертикального отклонения глаза в аддукции определяют степени А или С [9].

Однако подобная оценка ГФ НКМ является весьма субъективной, особенно в случаях промежуточных степеней. В связи с этим большинство авторов стараются классифицировать дисфункцию НКМ в градусах по методу Гиршберга или в призменных диоптриях (ПД). А. Алазме (1991) степень ГФ НКМ определяла по величине отклонения глаза при аддукции вверх в градусах по Гиршбергу. При ГФ 1-й степени девиация глаза составляет от 5 до 10°; 2-я степень соответствует промежутку от 15 до 20°; 3-я степень — от 25 до 30°; 4-я степень — от 35 до 40° [23].

Учитывая, что в состоянии аддукции под углом в 45° глазное яблоко способно подниматься в пределах 30°, степеням ГФ НКМ от +1 до +4 в 1999 г. были найдены другие соответствия, равные 0—7°, 8—15°, 16—22°, 23—30° [24].

Kun Moon и Se-Youp Lee в 2006 г. для оценки величины ГФ НКМ использовали не только степени от +1 до +4, но и соответствующие им значения гипертропии в ПД (0—5, 6—10, 11—15, более15 ПД соответственно) [25].

Согласно классификации, предложенной J. Kelkar и соавторами в 2015 г., степени 1+, 2+, 3+ и 4+ ГФ НКМ примерно соответствуют 1—15, 16—30, 31—45 и 46—60 ПД гипертропии при аддукции глаза [26]. Некоторые авторы степени ГФ НКМ 1+, 2+, 3+ и 4+ переводят соответственно в 5, 10, 15 и 20 ПД гипертропии при взгляде вдаль.

На сегодняшний день не существует единого подхода к определению ГФ НКМ по степеням, а наиболее распространенные классификации являются очень субъективными и неточными. Отсутствует единая классификация ГФ НКМ в положении аддукции глаза в случаях определения угла девиации по методу Гиршберга. В связи с необходимостью понимания тяжести заболевания для определения тактики лечения и прогноза результатов хирургического лечения необходимо проведение стандартизации в классификации ГФ НКМ.

Методы обследования пациентов с вертикальным косоглазием, обусловленным гиперфункцией нижней косой мышцы

Анатомия НКМ несколько нетипична по сравнению с другими мышцами глазного яблока. НКМ берет свое начало у нижневнутреннего края орбиты (в зоне входа слезно-носового канала) и прикрепляется в задненаружном отделе глаза вблизи нижней границы латеральной прямой мышцы, проходя между стенкой орбиты и нижней прямой мышцей в 16 мм от лимба.

НКМ является самой короткой из всех глазодвигательных мышц: ее длина составляет всего 37 мм. Ширина места прикрепления колеблется в широких пределах — от 5 до 14 мм, в среднем около 9 мм. Место прикрепления образует вогнутую линию. Передняя точка места прикрепления находится в 10 мм от места прикрепления наружной прямой мышцы; его задняя точка — на 1 мм ниже и на 1—2 мм латеральнее макулы. Рядом с местом прикрепления задней точки мышцы проходит нижняя вортикозная вена. В отличие от других мышц глазного яблока, которые имеют как мышечные, так и сухожильные компоненты, НКМ почти полностью мышечная, длина ее сухожилия в среднем равна 1—2 мм [27].

Механизм действия этих мышц очень сложен и зависит от положения глазного яблока в момент их сокращения. Выделяют основное (первичное) действие мышцы, которое она оказывает в исходном положении глаза, и неосновные действия (вторичные и третичные), зависящие от положения глазного яблока. Поднимание и отведение глаза являются для НКМ неосновными действиями. Основное — эксциклодукция. Любые нарушения этих мышц приводят к развитию вертикального косоглазия, циклодевиации, также являющейся причиной формирования торзионной диплопии, тортиколлиса, снижающей эффективность лечения косоглазия. Нередко ГФ НКМ приводит к развитию V-синдрома [28].

Для выявления всего симптомокомплекса, связанного с ГФ НКМ, учитывая особенности ее тройного действия, необходимо проводить тщательное диагностическое исследование. При этом для выявления ГФ НКМ оценивается смещение глазного яблока в девяти позициях взора [29].

Точный дифференциальный поиск мышцы-мишени в случаях ГФ НКМ очень важен. В частности, при развитии эндокринной миопатии частое вовлечение в воспалительный процесс нижних прямых мышц может затрагивать и НКМ. Это может быть связано с анатомией нижней части орбиты, так как нижняя прямая мышца и НКМ — единственные мышцы, находящиеся в прямом контакте друг с другом, и любой воспалительный процесс приведет к фиброзированию этих двух мышц и связки Локвуда. Однако лечение эндокринной офтальмопатии — это сложная комплексная задача, при которой хирургическое лечение косоглазия проводится только в случаях неэффективности патогенетически ориентированной терапии [1].

Определение величины гиперфункции нижней косой мышцы

Для оценки величины девиации глаз широко используется метод Гиршберга, основанный на визуализации положения светового рефлекса офтальмоскопа на роговице пациента [15]. Метод был предложен немецким офтальмологом J. Hirschberg в 1886 г. Держа свечу в 12 дюймах от пациента, он наблюдал положение рефлекса на роговице отклоняющегося глаза. Результаты своих наблюдений он выражал в градусах. Hirschberg обнаружил, что 1 мм децентрации роговичного рефлекса соответствует 7° девиации относительно зрительной оси исследуемого глаза [30, 31].

Все встречающиеся степени отклонений глаз были разделены автором на пять групп [32]:

1) рефлекс ближе к центру, чем к зрачковому краю = от 5 до 6°;

2) рефлекс по зрачковому краю (ширина зрачка составляет 3 мм) = от 12 до 15°;

3) рефлекс на середине расстояния от края зрачка до лимба = 25°;

4) рефлекс у лимба = от 45 до 50°;

5) рефлекс расположен на склере, за пределами лимба = от 60 до 80°.

В настоящее время для выполнения этого теста проводят попеременное перекрывание (cover-test) заслонкой каждого глаза в отдельности при фиксации объекта, расположенного на расстоянии 33 см. Оценку величины девиации и исследование подвижности глаз проводят в девяти позициях взора [33].

Другим не менее распространенным объективным методом определения величины ГФ НКМ является способ достижения отсутствия установочных движений глаз при выполнении cover-теста и одновременной призматической коррекции девиации. Коррекция угла косоглазия при этом осуществляется с помощью одиночных призм из набора для подбора очковой коррекции, призменного компенсатора, эластичных призм Френеля или призменных линеек. Исследование проводится до тех пор, пока наблюдаются движения глаз, а угол отклонения считается равным силе призмы, необходимой для его нейтрализации. Величина гипертропии при этом выражается в ПД.

Для удобства использования различных способов исследования величины девиации между ПД и градусами по Гиршбергу найдено следующее соотношение: 1° = 2 ПД [3, 33].

Определение V-синдрома

ГФ НКМ часто ассоциируется с V-синдромом, независимо от того, имеется ли девиация в первичной позиции взора, сочетается ли ГФ НКМ с эзо- или экзотропией [34].

Для диагностирования V-синдрома при обследовании пациента необходимо выявить разницу величины горизонтальной девиации при переводе взгляда из положения вверх в положение вниз при фиксации объекта на расстоянии 33 см. В тех случаях, когда угол девиации при переводе взгляда вниз уменьшается более чем на 15 ПД, или 10°, говорят о наличии V-синдрома [35].

Исследование бинокулярного зрения

Наиболее распространенный на сегодняшний день способ определения бинокулярного зрения осуществляется с помощью специального прибора: четырехточечного цветотеста, или Worth-test. В основе прибора лежит принцип разделения полей зрения правого и левого глаза, которое достигается механическим способом или при помощи цветовых устройств. В отечественной клинической практике широко используют методику Белостоцкого—Фридмана с применением четырехточечного прибора «Цветотест ЦТ-1» (Россия).

На передней поверхности прибора имеется несколько округлых отверстий с одним красным и двумя зелеными светофильтрами, а одно отверстие прикрыто матовым стеклом. Изнутри прибор освещается лампой. Обследуемый надевает очки с красно-зелеными фильтрами. Глаз, перед которым стоит красное стекло, видит только красные объекты, другой — зеленые. При нормальном бинокулярном зрении видны все четыре кружка, при одновременном зрении обследуемый видит пять кружков, при монокулярном зрении — три.

Для исследования бинокулярного зрения у детей 3—4 лет цветовым тестам придана форма предметов, хорошо знакомых детям (елочка, звезда, автомашина, гриб).

Тест с наклоном головы

Тест с наклоном головы (head tilt test, тест Бильшовского) впервые был описан немецким офтальмологом Альфредом Бильшовским в 1914 г. Тест выявляет изменения вертикальной девиации при наклонах головы к правому или левому плечу при параличах вертикальных прямых и косых экстраокулярных мышц [36]. Автор дал физиологическое обоснование метода. При наклоне головы к плечу возникает движение эндолимфы в отолитовом аппарате (полукружных каналах лабиринта), вследствие чего к соответствующим группам экстраокулярных мышц подается импульс к сокращению [15]. При условии нормального мышечного ответа данный механизм позволяет сохранять правильное положение глаз без нарушения бинокулярности.

В случаях наличия ГФ НКМ тест Бильшовского позволяет дифференцировать первичную гиперфункцию и вторичную, при которой данный феномен считается положительным и заключается в появлении и/или увеличении гипертропии при наклоне головы в сторону пораженного глаза [9, 37, 38].

Компенсаторный поворот головы

Глазной тортиколлис («глазная кривошея») была впервые описана в 1873 г. Куинэтом (цит. по [7]). Вынужденный поворот головы характерен для большинства больных с паретическим, паралитическим косоглазием. Механизм его возникновения заключается в том, что при переводе взгляда в сторону действия пораженной мышцы усиливается двоение, а при повороте, наклоне головы появляется возможность избежать поля действия паретичной мышцы [39]. Это позволяет избежать двоения и зачастую сохранить бинокулярное зрение.

В тех случаях, когда тортиколлис не обеспечивает слияния, пациенты поворачивают или наклоняют голову, чтобы увеличить расстояние между «двойными» изображениями или использовать свой нос в качестве окклюдера [40]. Важно дифференцировать истинную и глазную кривошею. Истинная кривошея вызвана патологией шейных позвонков или фиброзом грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Однако лечение, специфическое для истинной кривошеи, не может исправить глазной тортиколлис.

Для вторичной ГФ НКМ, вызванной парезом или параличом ВКМ, характерен наклон головы к противоположному плечу с опущением подбородка [41]. Следует иметь в виду, что степень «исправления» положения глаз путем наклона головы намного меньше, чем степень наклона головы. Длительно существующий глазной тортиколлис способствует формированию лицевой асимметрии, что является важным клиническим признаком для дифференциации врожденных и приобретенных ГФ НКМ [42, 43].

Исследование циклодевиации

Помимо горизонтальных и вертикальных движений НКМ обеспечивают движения глаз во фронтальном направлении вокруг сагиттальной плоскости кнаружи — эксциклоторзионные [44]. Возникновение ГФ НКМ приводит к развитию эксциклодевиации. При врожденной или длительно существующей ГФ НКМ жалобы на торзионную диплопию отсутствуют. Это связано с адаптационными компенсаторными механизмами, к которым можно отнести глазной тортиколлис, компенсацию с помощью циклофузионных резервов, а также физиологическое подавление одного из двух монокулярных изображений.

Величина физиологической эксциклодукции не превышает 12°, а большие ее значения являются избыточными и подтверждают наличие гиперфункции мышцы [45].

Наличие циклотропии, превышающей по величине циклофузионные резервы, может препятствовать развитию слияния и стереопсиса, снижая функциональные результаты лечения [46]. Поэтому в диагностике ГФ НКМ наряду со стандартным офтальмологическим обследованием исследование циклоторзионных движений является принципиально важным.

Оценка циклотропии может быть качественной или количественной. Качественно определить наличие циклоторзионного смещения глазного яблока можно несколькими способами [47—49].

1. При исследовании движений глаз или проведении кавер-теста определяют наличие инторзии или эксторзии, наблюдая за смещением крупного конъюнктивального сосуда у лимба.

2. При проведении офтальмоскопии, наблюдая уровень расположения диска зрительного нерва (ДЗН) по отношению к макуле. Анатомически макула лежит на 4 мм темпоральнее ДЗН и на 0,8 мм ниже горизонтальной линии. Таким образом, если ДЗН очевидно выше или ниже макулы, можно сделать вывод о наличии циклоторзионного смещения (смещение ДЗН выше фовеа говорит о наличии эксциклодевиации, ниже — инциклодевиации).

3. При использовании двойной палочки Мэддокса.

4. Фотографирование глазного дна — определение взаимоотношения ДЗН и фовеа.

Для количественной оценки циклодевиации, необходимой для подтверждения диагноза и оценки эффективности хирургического лечения при поражении НКМ, применяются субъективные и объективные методы исследования, которые позволяют определить не только положение, но и степень смещения желтого пятна относительно ДЗН.

Субъективную количественную оценку можно сделать по шкале пробной оправы с использованием палочки Мэддокс, ориентируясь по ее повороту, компенсирующему циклодиплопию до полного совмещения двойных изображений. Однако в детской практике данная методика трудновыполнима, а наиболее надежными методами определения циклодевиации считаются те, которые не требуют ответа пациента. К таким методам относятся метод фоторегистрации изображений маркеров на глазном дне обоих глаз при исследовании с использованием фундус-камеры, позволяющем определить положение желтого пятна [50].

Измерение степени циклодевиации производится несколькими способами. Самым простым ориентировочным способом можно считать измерение с помощью транспортира угла, образованного двумя лучами, один из которых выходит из геометрического центра диска зрительного нерва в горизонтальной плоскости, второй соединяет геометрический центр диска и фовеа.

В зарубежной литературе описаны объективные способы вычисления угла циклодевиации посредством компьютерной обработки фотографий с использованием специального программного обеспечения — графического редактора. Принцип работы таких программ заключается в мануальной загрузке двухмерного изображения центральной зоны глазного дна, полученного с использованием фундус-камеры, в графический редактор, с помощью которого оператор может начертить искомый угол и вычислить его величину [51—54].

Таким образом, для того чтобы с уверенностью говорить о ГФ НКМ, необходимо проведение полного диагностического обследования с обязательным исследованием торзионных движений глаз. В детском возрасте проведение ряда диагностических методик невозможно, так как они требуют осознанного ответа пациента. Вот почему комплексная и полная диагностика ГФ НКМ представляет собой трудную и ответственную задачу. Для ее решения необходимы поиск и разработка новых диагностических подходов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.