Как исправить выпуклые глаза

Орбитопатия, вызванная патологией щитовидной железы, также известная как офтальмопатия / орбитопатия Грейвса (OG), является выражением аутоиммунного процесса, нацеленного на ткани вокруг глазного яблока. 

Важные факты о пучеглазии. Почему при этом состоянии нужно срочно идти к эндокринологу

Наиболее распространенное название этой патологии — офтальмопатия — неточно, потому что сам орган зрения (Ophthalmos — глаз) не повреждается напрямую. OG — пучеглазие — наиболее частая причина окулярного проптоза (экзофтальмологии). Это состояние встречается примерно у каждого второго пациента с нарушением работы щитовидной железы.

Пациенты с болезнью Грейвса, пациенты, обращающиеся за медицинской помощью по поводу увеличения глаз (особенно реципрокного), должны быть сначала обследованы у эндокринолога на предмет патологии щитовидной железы. Являясь следствием заболеваний щитовидной железы болезнь Грейвса обычно приводит к поражению глаз (отсюда и название офтальмопатия / орбитопатия Грейвса).

Но также следует учитывать, что офтальмопатия может возникать как при отсутствии в анамнезе гипертиреоза (глазная или эутиреоидная болезнь Грейвса), так и у пациентов с хроническим аутоиммунным заболеванием при гипотиреозе. 

Лечение пациентов с ОГ является комплексным не только для лечения орбитопатии, но и для контроля функции щитовидной железы (поддержание эутиреоза). Назначаются йод для профилактического применения, пероральные глюкокортикоиды и различные варианты терапии для облегчения симптомов — искусственное слезотечение или мазь, призматические очки для слепоты, сон с высоко поднятой головой, инъекции ботулотоксина в верхнее веко.

Патогенез орбитопатии

Патогенез пучеглазия не совсем ясен. Глаза считаются уязвимыми, потому что глазные мышцы и фибробласты в ретробульбарном пространстве имеют на поверхности человеческие лейкоцитарные антигены класса II, точно такие же, как у пациентов с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы. Из-за этих антигенов клетки могут быть антигенпрезентирующими и инициировать аутоиммунный процесс активации Т-лимфоцитов, местных дендритных клеток. Основным антигеном, с помощью которого клетки инициируют дальнейший аутоиммунный процесс, является рецептор тиреотропного гормона (ТТГ).

Активированные Т- лимфоциты проникают в мышцы, управляющие глазами, и соединительную ткань за глазом и секретируют цитокины (фактор некроза опухоли альфа, интерферон гамма), которые стимулируют фибробласты производить больше гликозаминогликанов. 

Гликозаминогликаны гидрофильны, что приводит к накоплению жидкости в тканях, увеличению объема мышц, которые двигают глаза, и увеличению соединительной и жировой ткани за глазным яблоком. Повышенное внутриглазное давление толкает глазное яблоко вперед, сдавливает зрительный нерв и ухудшает функцию глаза и венозный кровоток из структур глаза. Воспаление длится до 1–2 лет, затем сменяясь соединительной тканью.

Диагностика пациентов с пучеглазием

Орбитопатия — наиболее частая причина проптоза (экзофтальма) у взрослых пациентов. Клинически заболевание обычно легко заподозрить, особенно если оно начинается с тиреотоксикоза (или тиреотоксикоза в анамнезе), двустороннего экзофтала и острого или подострого отека структур вокруг глазного яблока. 

• У 40% пациентов глазные симптомы возникают в сочетании с клиникой тиреотоксикоза. 
• У 20% больных глазные симптомы впервые появляются до начала тиреотоксикоза. 
• У 10% пациентов глазные симптомы развиваются в течение 6 месяцев от начала тиреотоксикоза.

Глазные симптомы у пациентов возникают и после лечения тиреотоксикоза (обычно после лечения радиоактивным йодом). У 10%. у пациентов с ГО может развиться дисфункция щитовидной железы.

Таким образом, больного нужно обследовать, назначая целую группу анализов:

• тироксин;
• LT3 (свободный трийодтиронин);
• тесты на антитела: anti-TTHR (антитела к рецептору TTH);
• анализы на ATPO (антитела к тироидпероксидазе). 

В зависимости от стадии и степени воспаления пациент может иметь различные глазные симптомы. 

В случае объективного осмотра необходимо исследовать конъюнктиву — оценивается:

• отечность тканей глаза — хемоз;
• наличие видимых мелких кровеносных сосудов конъюнктивы;
• отека тканей вокруг глаза — наличие промежутка между краями верхнего и нижнего века (ретракция века).

Также проводится исследование движений глазного яблока — обычно нарушение конвергенции, дисфункция глазных мышц, зрение часто становится двойным.

Экзофтальмометром измеряется степень проптоза — расстояние от латерального края костного мозга до воображаемой перпендикулярной линии, проведенной в наиболее выступающей точке роговицы. 

Также необходимо оценить остроту зрения, способность различать цвета. Если есть подозрение на повреждение диска зрительного нерва (необъяснимое внезапное ухудшение зрения, нарушение способности различать цвета, внезапное «выпадение» глазного яблока с орбиты или повреждение роговицы (пространство между веками, пациент жалуется на сильную слезотечение, сильный страх перед светом и т. спазм век) пациента необходимо немедленно направить в специализированный центр лечения глаз.

В случае односторонней офтальмопатии без нарушения функции щитовидной железы в первую очередь целесообразно провести инструментальные исследования, чтобы исключить объемный процесс на орбите. Содержимое глазниц лучше всего визуализируется с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) глазницы — можно оценить отек движущихся мышц глаза, увеличение ретробульбарной жировой и соединительной ткани, визуализировать зрительный нерв, применяя режим подавления жира, оценить воспалительную активность в глазных лунках. 

Когда МРТ невозможна, может быть выполнена компьютерная томография (лучшая визуализация структур костного мозга) или ультразвуковое исследование глаза.

Общие рекомендации по ведению пациентов с пучеглазием

В дополнение к специальному лечению орбитопатии, все пациенты, независимо от тяжести заболевания, должны лечиться от дисфункции щитовидной железы, если таковая имеется. Рекомендуется избегать отягчающих факторов и, при необходимости, оказывать симптоматическое облегчение.

Течение ОГ более тяжелое, если функция щитовидной железы не корректируется, поэтому важно как можно скорее достичь и поддерживать эутиреоз — необходимо лечить как гипотиреоз, так и гипертиреоз. 

Есть несколько способов исправить гипертиреоз: 

• назначить высокие дозы тиреостатиков и постепенно снижать их до достижения эутиреоза;
• назначить высокие дозы тиреостатиков, влияющих на гипотиреоз, с добавлением левотироксина;
• выполнить частичную или полную тиреоидэктомию или лучевую терапию. 

Однако данных клинических испытаний, подтверждающих, что один метод превосходит другие, недостаточно. В настоящее время считается, что все методы приемлемы. Возможно даже лечение радиоактивным йодом в сочетании с пероральными глюкокортикоидами.

Известно, что у курящих пациентов заболевание протекает более тяжело, и эффективность конкретного лечения у таких больных хуже, чем у некурящих. Влияние курения на степень тяжести орбитопатии также напрямую коррелирует с количеством выкуриваемых сигарет в день. Таким образом, всех пациентов следует проинформировать о влиянии курения на офтальмопатию и побудить их бросить курить.

Средства, облегчающие симптомы орбитопатии Грейвса, включают капли, заменяющие слезотечение или мазь (больше подходит для ночного увлажнения), призматические очки для коррекции бликов, инъекции ботулотоксина в верхнее веко (подходящий выбор для ретракции сетчатки, эти процедуры должны выполняться только специалистом, который есть опыт в этом). Больной должен спать на высокой подушке, носить темные очки.

Специфическое лечение пучеглазия

Тактика лечения орбитопатии определяется 3-мя основными критериями:

• тяжестью заболевания;
• степенью активности заболевания;
• качеством жизни пациента. 

Для определения степени тяжести заболевания оцениваются следующие признаки:

• разрыв между краями верхнего и нижнего века;
• отек век;
• покраснение век;
• покраснение вокруг глаз;
• припухлость вокруг глаз;
• наличие воспаления;
• экзофтальмологические факторы;
• субъективное ощущение слепоты у пациента и его степень;
• повреждение мышц, двигающих глаза;
• повреждение роговицы;
• повреждение зрительного нерва.

Лечение, которое будет назначено пациенту, определяется путем оценки степени тяжести заболевания.

При очень сложном пучеглазии (эта форма заболевания описывается как угрожающая зрению) необходимо срочное лечение. 

Если обнаружено повреждение зрительного нерва, рекомендуется лечение высокими дозами глюкокортикоидов внутривенно. При отсутствии терапевтического эффекта или неудовлетворительном эффекте в течение 1-2 недель, или когда требуется более быстрый эффект, или когда необходимо избежать побочных реакций на глюкокортикоиды, рекомендуется операция по декомпрессии глаза. Как лечение высокими дозами внутривенных пульсовых глюкокортикоидов, так и декомпрессионная операция должны проводиться в специализированных центрах с таким опытом лечения. 

В случае повреждения роговицы следует немедленно начать лечение: 

• постоянное увлажнение поверхности роговицы; 
• если нужно, может быть проведена временная (до поражения роговицы) блефарорафия (ушивание век) или тарсафафия (ушивание бровей и век); 
• если описанные меры не помогают, можно рассмотреть возможность лечения системными глюкокортикоидами или декомпрессионной хирургии глаза; 
• при перфорации роговицы или очень глубоком поражении назначается лечение антибиотиками. 

Может потребоваться имплантация амниотической мембраны или трансплантация роговицы.

После заживления повреждения роговицы важно принять профилактические меры для предотвращения рецидива. Может потребоваться имплантация амниотической мембраны или трансплантация роговицы. 

При средней / тяжелой форме орбитопатии выбор метода лечения зависит от активности заболевания. Расчет индекса активности заболевания основан на том факте, что иммуносупрессивная терапия будет эффективной только при наличии активного заболевания (острое воспаление, классически характеризующееся покраснением, отеком, болью). И неэффективной, если воспаление уже разрешено. 

Лечение иммунодепрессантами (если заболевание активно) или хирургическое вмешательство (если заболевание неактивно) также рекомендуется после оценки того, что риски лечения оправдывают неблагоприятное воздействие пучеглазия на повседневную жизнь пациента.

Таким образом, лечение первой линии умеренного / тяжелого активного ГО — это внутривенные глюкокортикоиды. Чтобы избежать побочных реакций на такое лечение, рекомендуется не превышать кумулятивную дозу метилпреднизолона в 8 г на курс лечения. 

Другим подходящим лечением для активного ГО средней / тяжелой степени является лучевая терапия. Она разрушает Т- лимфоциты, скопившиеся в ретробульбарной ткани. Этот метод особенно подходит для пациентов, которые испытывают головокружение или ограниченные движения глазного яблока. Не рекомендуется превышать кумулятивную лечебную дозу. 

Отмечено, что лучевая терапия может привести к временному ухудшению глазных симптомов. Состояние можно облегчить с помощью глюкокортикоидов. В результате клинических испытаний появляется все больше доказательств того, что лучший эффект активного лечения ОГ средней / тяжелой степени достигается при сочетании лечения пероральными глюкокортикоидами с лучевой терапией.

Если процесс орбитопатии неактивен в умеренной / тяжелой степени, рекомендуется хирургическое лечение. Его можно применять при отсутствии активности заболевания не менее 6 месяцев. Последовательность операций следует тщательно спланировать, их рекомендуется выполнять в следующем порядке: декомпрессия глазниц для коррекции экзофтальма, коррекция бликов, пластика век (возможно, бровей).

При легкой форме пучеглазия специальное лечение не показано, поскольку риски лечения не считаются оправданием потенциальных преимуществ. Специальное лечение может быть назначено, если в результате заболевания значительно ухудшается качество жизни. В этой ситуации очень полезен вопросник о качестве жизни, связанный с заболеванием. Имеются данные о том, что может уменьшить повреждение мягких тканей вокруг глаза и улучшить качество жизни, селен, вводимый при легкой форме пучеглазия (100 мкг 2 м.т. / день, 6 месяцев).

Курс лечения пучеглазия индивидуален и не следует забывать об оценке эффективности лечения. Со временем состояние у некоторых пациентов изменяется незначительно, у некоторых симптоматика неуклонно улучшается или ухудшается, а иногда наблюдается волнообразное течение болезни, когда улучшения и обострения повторяются.

Другие методы лечения OG

Притормозить прогрессирование заболевания у некоторых пациентов с ГО средней / тяжелой степени может Ритуксимаб. Это лекарство для биологической терапии, моноклональное антитело, направленное против антигена CD20 на В-лимфоцитах. Ритуксимаб вызывает гибель В-лимфоцитов, в случае орбитопатии — снижает количество антител к рецепторам ТТГ и количество В-лимфоцитов, накопленных в ретробульбарных тканях.

Однако одной из наиболее важных побочных реакций при лечении ритуксимабом является иммуносупрессия, что ограничивает применение препарата. Более того, пока нет надежных данных клинических испытаний, подтверждающих эффективность такого лечения. Поэтому лечение ритуксимабом считается целесообразным только у отдельных пациентов с умеренным / тяжелым и недавним началом пучеглазия.

Как возможная альтернатива лечению орбитопатии предлагаются аналоги соматостатина, учитывая, что фибробласты в ретробульбарных тканях имеют рецепторы соматостатина и активность патологии коррелирует с результирующей интенсивностью люминесценции в сцинтиграммах октреотида. Но клиническая эффективность аналогов соматостатина не показала значительного отличия от плацебо в клинических испытаниях и, следовательно, не показана для лечения пучеглазия.

Выводы

Орбитопатия Грейвса — это выражение аутоиммунного процесса, нацеленного на ткани вокруг глазного яблока. Заболевание обычно легко заподозрить клинически, особенно если оно начинается с тиреотоксикоза или тиреотоксикоза в анамнезе, двустороннего экзофтальма и острого или подострого отека структур вокруг глазного яблока. 

Специфическое лечение ОГ назначается в зависимости от тяжести и активности заболевания. Очень тяжелое пучеглазие лечится с помощью внутривенных глюкокортикоидов, выполняется декомпрессионная операция, и при обнаружении повреждения роговицы проводится постоянная гидратация поверхности роговицы с соответствующей терапией антибиотиками. Может потребоваться хирургическое вмешательство. 

Внутривенное введение глюкокортикоидов является лечением первой линии при умеренном / тяжелом активном заболевании, а декомпрессия или корректирующая операция могут быть выполнены при умеренно / тяжелой неактивной форме. 

При легкой форме заболевания специфическое лечение не рекомендуется. Глазные симптомы можно облегчить с помощью общих мер, рекомендуемых при более тяжелых формах заболевания. Необходимо: лечить основное заболевание, отказаться от курения, провести инъекции токсина в верхнее веко, практиковать сон с поднятой головой, носить темные очки.

[dcb id=9583]

Отличительная особенность пучеглазия — белый просвет, который заметен при взгляде вниз, между верхним веком и радужной оболочкой. Кроме того, при пучеглазии изменяется цвет кожи век. Она становится несколько темнее, приобретает синюшный оттенок.

Многие считают, что решить проблему пучеглазия должен офтальмолог, но это не всегда так. Обычно, лечением пучеглазия занимаются иные специалисты: эндокринолог, травматолог, невропатолог, отоларинголог или онколог. При этом, выбор методов лечения напрямую связан с причиной, вызвавшей данное состояние.

Виды пучеглазия

Большинство пациентов очень удивляются, когда слышат, что пучеглазие (экзофтальм), болезнью не является. Это только симптом, которые может сопровождать достаточно многие заболевания. Экзофтальм проявляется по-разному, но в медицине выделять всего три его вида:

• Односторонний, когда лишь один глаз выступает из орбиты.
• Двусторонний, когда выступают из орбиты оба глаза.
• Ложное пучеглазие, при котором, выступание глазного яблока является особенностью физиологии и не превышает 2 мм от нормы (пациенты с ложным пучеглазием должны наблюдаться у врача, так как входят в группу риска).

Небольшое выпячивание глаз (15-18 мм) принято считать физиологической нормой. При этом, пучеглазие становится тревожным симптомом, когда данный показатель превышен на 2-8 мм.

Причина пучеглазия — патологические процессы, происходящие в организме. Поэтому, при выявлении экзофтальма, обязательно полное медицинское обследование, которое и уточнит диагноз. Ведь его излечение, возможно лишь при излечении заболевания, его вызвавшего.
Патологии, вызывающие пучеглазие

Экзофтальм могут вызывать три группы заболеваний:

1. Эндокринные патологии. Самая распространенная эндокринная причина пучеглазия — Базедова болезнь (зоб). При зобе, щитовидная железа синтезирует слишком много гормона, что становится причиной усиления образования клеток иммунной системой. Иммунные клетки перегружают ткани глаз, провоцируют отек, вызывают серьезное утолщение глазодвигательных мышц.
2. Системные патологии. К ним относят опухоли мозга, придаточных пазух носа, заболевания крови, а также воспалительные процессы в пазухах носа, аневризмы и тромбоз сосудов мозга, трихинеллез, переломы костей орбиты, с кровоизлиянием.
3. Патологии глаз. Здесь «виновниками» наступившего пучеглазия могут стать: высокая степень миопии, тромбоз орбитальной вены, глаукома, опухоли орбиты.

Лечением пучеглазия в этом случае занимается врач соответствующей специализации.

Признаки пучеглазия

Пучеглазие является не только проблемой эстетического характера. Сам по себе, экзофтальм весьма отрицательно влияет на функцию зрения, что может окончиться полной слепотой. Вероятно, пучеглазие, один из немногих симптомов, имеющих ряд собственных признаков симптоматики. Ведь люди с экзофтальмом имеют не только внешние проявления патологии.

Так наблюдается нарушение подвижности глаз, двоение видимых предметов, косоглазие, светобоязнь, ощущение внутреннего давления на глаза, постоянное слезотечение. Плотный контакт глазного яблока и века отсутствует, поэтому роговица не увлажняется в полной мере, что может вызвать ее дистрофию, с потенциально возможным разрушением либо воспалением. Нередки отеки век, конъюнктивы, сетчатки, ДЗН обоих глаз.

Подобное состояние грозит наступлением слепоты, по причине сдавливания зрительного нерва из-за повышенного давления в глазной полости. В этом случае, глаз просто атрофируется и отомрет.

Диагностика

Точная своевременная диагностика экзофтальма очень важна для ускорения начала лечения основного заболевания. Конечно, пучеглазие может быть и ложным, но, любое подозрение на наличие подобного отклонения, все равно должно заставить обратиться за медицинской помощью к офтальмологу либо терапевту. И врач на основе собранного анамнеза, порекомендует нужного специалиста.

С помощью современных методов диагностики, достаточно быстро устанавливают наличие экзофтальма либо его отсутствие. Для этого выполняют:

• Офтальмологический осмотр;
• Магнитно-резонансную или компьютерную томографию.
• Лабораторные исследования.

Лечение пучеглазия

Пучеглазие на фоне базедовой болезни, требует коррекции функции щитовидной железы. При этом, как правило, назначают курс глюкокортикостероидных средств.

Для лечения воспалительных процессов применяют антибактериальную терапию либо хирургическое вмешательство.

Операция не исключена и при онкологическом диагнозе. Для раковых болезней, также назначают химиотерапию и облучение, как правило, в комплексе.

Чтобы устранить сдавливание зрительного нерва проводят хирургическую операцию, при которой частично удаляют жировую ткань. При повреждении роговицы, выполняют полное либо частичное сшивание век.

Но чтобы облегчить симптомы течения самого пучеглазия, специалисты рекомендуют придерживаться пяти основных правил:

• Поддерживать постоянную влажность глазных яблок, для чего применять имеющиеся в продаже специальные мази, которые необходимо закладывать в глаз на ночь.
• Носить темные очки. Очки с качественными стеклянными линзами, способны надежно защищать глаза от солнечного света и ветра, а также маскировать их косметический недостаток.
• Отказаться от соли. При снижении потребления соли, в организме происходит сокращение образования жидкости, что снизит и ее давление на глазное яблоко.
• Сделать более возвышенным положение головы во время сна. Даже возвышение не более 15 см к привычному положению головы поможет избежать отека век, который усугубляет проявления пучеглазия.
• Применять глазные капли с противовоспалительным действием. Правда необходимо помнить, что их закапывание для борьбы с гиперемией конъюнктивы, эффективно лишь первые трое суток. При злоупотреблении этой процедурой происходит еще большее расширение сосудов и покраснение глаз.

Лечение пучеглазия, является процессом длительным, нередко затягивающимся на несколько лет. Как правило, прогноз лечения благоприятный, однако пациенту для его достижения необходимо вовремя обратиться за медицинской помощью и скрупулезно следовать рекомендациям специалиста.

О заболевании

Виды экзофтальма

Симптомы экзофтальма

Причины экзофтальма

Диагностика экзофтальма

Лечение пучеглазия

Профилактика

Для снижения риска экзофтальма важно своевременно лечить эндокринную патологию. Эутиреоидное состояние является залогом правильной работы глазодвигательных мышц и сохранения нормальной анатомии орбиты.

Реабилитация

Киселева Т.Н., Пантелеева О.Г., Шамшинова А.М. Кровоток в сосудах глаза и орбиты у больных эндокринной офтальмопатией // Вестник офтальмологии. – 2007. – Т. 123. – № 1. – С. 33–36.

Потёмкин В.В, Гольцман Е.В, Ковалёва М.С. Уровень эписклерального венозного давления у пациентов с эндокринной офтальмопатией // Офтальмологические ведомости. – 2018. – Т. 11. – № 3. – С. 21–25.

Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова А.С. Компьютерно-томографическая анатомия орбиты с позиции клинициста // Вестник офтальмологии. – 2008. – T. 124. – № 1. – С. 11–14.

Экзофтальм: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Экзофтальм (пучеглазие) представляет собой патологическое выпячивание глазного яблока из полости орбиты, которое не сопровождается увеличением его продольного размера.

Экзофтальм может вызывать двоение перед глазами, затруднение движения глазных яблок, а при выраженной форме – неполное смыкание век и, соответственно, сухость конъюнктивы, которая сопровождается резью и ощущением песка в глазах. При дальнейшем прогрессировании в процесс вовлекается роговица, формируются участки изъязвления, а больные жалуются на светобоязнь, слезотечение и болезненность глаз.

В случае сдавление зрительного нерва наблюдается снижение остроты зрения, а боль иррадиирует в область лба.

Если пучеглазие стало следствием гипоталамо-гипофизарного расстройства, то мы наблюдаем быстрое нарастание отека век, парез глазодвигательных нервов, повышение внутриглазного давления.

Разновидности экзофтальма

Выделяют следующие разновидности пучеглазия:

• истинное, когда пучеглазие развивается в результате опухолевых или воспалительных процессов, протекающих в органах зрения или окружающих тканях;
• мнимое, когда у человека присутствует врожденная асимметрия глазниц и некоторые другие патологии черепа;
• гипоталамо-гипофизарное, когда пучеглазие становится следствием раздражения гипоталамических центров в процессе чрезмерной секреции гипофизом тиреотропных гормонов.

Согласно клинической классификации, различают:

• постоянный экзофтальм, когда симптом развивается стремительно (обычно на фоне патологий щитовидной железы);
• пульсирующий экзофтальм, когда глаз выпячивается при тромбозе или аневризме сосудов глазницы (при отсутствии лечения может привести к тотальному выпадению глазного яблока);
• перемежающийся экзофтальм, который возникает при изменении положения головы (обычно при наклоне головы вперед) и объясняется заболеваниями сосудов глаз (например, патологическим расширением вен глазницы).

По степени прогрессирования:

• непрогрессирующее пучеглазие;
• медленно прогрессирующее пучеглазие – о нарастании клинической картины свидетельствует увеличение размера глазного яблока на 0,5-2 мм в течение месяца;
• быстро прогрессирующее пучеглазие – размер глазного яблока увеличивается более чем на 2 мм менее чем за 30 дней.

По локализации:

• односторонний экзофтальм – затронут только один глаз;
• двусторонний экзофтальм – наблюдается выпячивание обоих глаз;

Выделяют три степени выпячивания глазного яблока:

• 1-я степень: диаметр глазного яблока не превышает 21-23 мм;
• 2-я степень: диаметр глазного яблока составляет 24-26 мм;
• 3-я степень: диаметр глазного яблока более 27 мм.

Возможные причины экзофтальма

Экзофтальм может быть симптомом следующих заболеваний:

• диффузного токсического зоба (базедовой болезни);
• опухоли глазницы;
• гидроцефалии;
• опухоли головного мозга (в том числе метастатической);
• травматического повреждения глазницы с кровоизлиянием в глазное яблоко (одной из наиболее частых причин одностороннего экзофтальма);
• травматического перелома основания черепа;
• тромбоза (закупорки сгустком крови сосудов головного мозга);
• аневризмы сосудов головного мозга;
• воспалительного поражения костных и мягких тканей глазницы, пазух носа;
• варикозного расширения вен глазницы;
• трихинеллеза (при миграции трихинелл в мягкие ткани глазницы).

К каким врачам обращаться при появлении экзофтальма

Первичной диагностикой экзофтальма занимается врач-окулист. Однако поскольку коррекция экзофтальма во многом зависит от лечения основного заболевания, ставшего причиной пучеглазия, может потребоваться помощь

врача-эндокринолога

,

невропатолога

 или нейрохирурга.

Диагностика и обследования при экзофтальме

Диагностика экзофтальма основывается на результатах сбора анамнеза, наружного осмотра и данных лабораторных и инструментальных обследований.

Экзофтальмометрия – исследование проводят с помощью экзофтальмометра Гертеля. Прибор похож на линейку, по которой двигаются две рамки с закрепленными на них зеркалами, и позволяет измерить степень выпячивания глазного яблока.

Офтальмоскопия – осмотр глазного дна с помощью специальных инструментов, который позволяет оценить состояние сетчатки глаза, диска зрительного нерва, сосудов глазного дна.

Биомикроскопия позволяет определить дефекты роговицы, а также состояние органа зрения в целом.

Тонометрию глаз проводят с целью определения внутриглазного давления.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) – диагностическое исследование структур глаза с помощью когерентного томографа, которое позволяет оценить изменения в сетчатке глаза, выявить отеки, дистрофии, воспалительные процессы, кровоизлияния и др. При экзофтальме определяется отек периорбитальной клетчатки, участки кровоизлияния.

Компьютерная периметрия – высокоточная методика определения границ полей зрения.

УЗД глаза (эхография) дает возможность визуально оценить структуры глаза и окружающих его тканей, кровоток в сосудах глаза.

Компьютерная томография орбит применяется с целью для диагностики многих заболеваний глаз и прилежащих тканей, помогает установить выраженность экзофтальма. Возможность анализа трехмерной модели изучаемой области позволяет не пропустить патологию в органах зрения на ранней стадии.

КТ глазных орбит

Метод выявления различных патологий органа зрения с помощью компьютерной томографии.

Рентген черепа в прямой и боковой проекции обычно назначают после травматических повреждений головы.

Рентген черепа

Рентгенологическое исследование черепа для выявления нарушений структуры и целостности костей черепа различной природы.

МРТ орбит МРТ назначают при травмах глазного яблока, воспалительных процессах в структурах глаза, резком снижении зрения, нарушении кровообращения и функционирования зрительного нерва, подозрении на новообразования.

МРТ орбит

Исследование, позволяющее получить информацию о состоянии органа зрения.

Если экзофтальм является одним из симптомов патологии щитовидной железы, то определяют:

• уровень тиреоидных гормонов: ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный;

Что делать при экзофтальме

При появлении пучеглазия следует как можно быстрее обратиться к врачу с целью установления его причины и начала лечения.

Лечение экзофтальма

Лечение экзофтальма определяется причиной его возникновения и степенью выраженности.

Если экзофтальм развился у пациента с эндокринологической патологией, то обычно назначают препараты, регулирующие функцию щитовидной железы. Локально рекомендуются капли, увлажняющие конъюнктиву.

При повышении внутриглазного давления врач выписывает капли для его снижения.

Если выявлена аутоиммунная природа экзофтальма, назначают глюкокортикостероидные средства.

Если причиной пучеглазия стал воспалительный процесс, применяют противовоспалительный и антибактериальные препараты.

При травматическом повреждении и в случае отсутствия движения глазного яблока рекомендовано оперативное лечение. Кроме того, при неэффективности терапии щитовидной железы может потребоваться ее удаление.

Источники:

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Разраб.: Российская ассоциация эндокринологов, Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». — 2014.
2. Лоскутов И.А. Симптомы и синдромы в офтальмологии / Лоскутов И.А., Беликова Е.И., Корнеева А.В. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 256 с.

Экзофтальм или по-другому пучеглазие — это смещение глаза кпереди, то есть когда один или оба глаза смещены из глазниц наружу. Экзофтальм часто выступает следствием прогрессирования других заболеваний, например, щитовидной железы или воспалительных процессов в глазнице.

Экзофтальм диагностируется с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Заболевание может проявиться в любом возрасте — у молодых и пожилых людей.

Причины развития экзофтальма

Экзофтальм часто развивается на фоне других патологий. Среди них врачи выделяют:

• поражение щитовидной железы (Базедова болезнь);
• варикозное расширение вен глазницы;
• опухоль головного мозга;
• воспаления в костных и мягких тканях глазницы;
• аневризма сосудов мозга;
• травмы глаза.

Экзофтальм может сигнализировать о заболеваниях врожденного или приобретенного характера. Причины могут быть связаны как с патологиями органов зрения, так и с заболеваниями других систем.

Если экзофтальм связан с патологическими процессами в зрительной системе, то для такого экзофтальма характерно одностороннее развитие.

Виды экзофтальма

Существует классификация, по которой можно охарактеризовать данное заболевание.

• Мнимый экзофтальм. Этот тип развивается, когда глазное яблоко увеличивается в размерах. Это провоцирует прогрессирование близорукости высокой степени, а также повышенное внутриглазное давление, что чревато глаукомой.
• Истинный экзофтальм. Развивается только вследствие сбоев в работе эндокринной системы, заболеваниях щитовидной железы, онкологических заболеваниях глазницы.
• Перемежающийся экзофтальм. Самая редкая форма экзофтальма, которая развивается при варикозе сосудов глазницы. Визуально такая форма заболевания проявляется тогда, когда пациент наклоняет голову.
• Пульсирующий экзофтальм. Чаще всего проявляется при травмах глаза, тромбозах глазницы.

Симптомы экзофтальма

Главный признак экзофтальма — визуальное выпячивание глаза. Помимо этого, пациент может жаловаться на покраснение век, которое часто сопровождается болевыми ощущениями. Также среди симптомов наблюдается повышенное слезотечение и светобоязнь. При внешнем осмотре можно обнаружить отек глазницы и век.

Если экзофтальм развился на фоне проблем с щитовидной железой, то заболеванию сопутствует симптом грефе, белая полоска между зрачков и верхним веком. Бывает, что пациент жалуется на двоение в глазах.

Чем опасен экзофтальм

При развивающемся экзофтальме сильно снижается острота зрения, глазное дно изменяется. Развитие заболевания может привести к таким осложнениям, как кровоизлияние в сетчатку и атрофия диска зрительного нерва, что чревато безвозвратной потерей зрения.

Диагностика экзофтальма

Для того чтобы поставить точный диагноз относительно данной патологии требуется проведение такого исследование, как экзофтальмометрия. Оно определяет степень смещения глазного яблока. Также проводятся компьютерные исследования: КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография), измеряется внутриглазное давление, измеряется острота зрения.

Если форма экзофтальма выраженная, врач проводит исследования роговицы: оценивает степень ее увлажненности, насколько ее поверхность ровная, нет ли видимых повреждений.

Лечение экзофтальма

Выбор метода лечения экзофтальма зависит от того, чем было вызвано заболевание. При эндокринных нарушениях проводится гормональная терапия. Если экзофтальм вызван онкологическими процессами, пациент обследуется о врача-онколога для выработки дальнейшей стратегии лечения.

Если экзофтальм развился на фоне воспаления глазницы, то назначаются антибиотики и противовоспалительные препараты. При тромбозе сосудов головного мозга может быть эффективна, как правило, показаны антикоагулянты и фибринолитики.

В случае если экзофтальм связан с заболеваниями роговицы, применяются регенерирующие гели и мази. Также проводится вмешательство, скрепляющее веки между собой до того момента, пока роговица не восстановится.

Не тяните с диагностикой

При первых симптомах экзофтальма обращайтесь в офтальмологическую клинику. Тщательная диагностика и вовремя начатое лечение способно предотвратить развитие опасных последствий для зрения, вплоть до его утраты.

Актуальные статьи

Экзофтальм является одной из немногих офтальмологических патологий, которые заметны невооруженным глазом. Медицина называет экзофтальмом выпирание глазного яблока – пучеглазие (протрузия глаза, проптоз). Данное состояние встречается довольно часто как у мужчин, так и у женщин.

Экзофтальм случается, когда по каким-то причинам у человека начинается непроизвольное выпячивание глазного яблока. Проптоз может быть проявлением различных патологий внутренних органов, которые, на первый взгляд, никак не связаны со зрительной системой.

Типы пучеглазия:

1. Мнимое. Когда у человека имеется врожденная асимметрия глазниц (вследствие аномального развития черепа), можно говорить о мнимом экзофтальме. Подобное явление наблюдается также при увеличении глазных яблок (стафилома склеры, близорукость, буфтальм) и при расширении глазных щелей.
2. Истинное. Пучеглазие становится результатом острых и хронических воспалений, развития опухоли и других патологий.
3. Гипоталамо-гипофизарное. Пучеглазие этого типа развивается при раздражении гипоталамических центров в процессе чрезмерной секреции гипофизом тиреотропного гормона.

Причины пучеглазия

Зачастую экзофтальм развивается при объемном увеличении тканей глазной орбиты в ретробульбарном пространстве. Само разрастание становится результатом травмы, воспаления или нейродистрофического процесса.

Читайте также: Заболевание лагофтальм («заячий глаз») связано с невозможностью полного смыкания век.

Пучеглазие бывает симптомом локального нарушения и общего заболевания. Вызвать выпячивание глазного яблока может воспаление в глазнице и прилегающих зонах, травмы этой области с повреждением глазничных вен и прочее. Среди общих патологий, которые провоцируют экзофтальм, можно выделить диффузный токсический зоб, гидроцефалию, лимфаденоз, гипоталамический синдром, воспаление пазух носа и другое.

Симптоматика экзофтальма

Повреждение зрительной функции зависит от степени и характера патологии. Пучеглазие может быть едва заметным, без симптомов нарушения структуры глазной орбиты. При сильном выпячивании глазного яблока могут наблюдаться отечность и покраснение.

Читайте также: Существует конкретно неврит зрительного нерва, когда воспаление затрагивает диск нерва, и ретробульбарный неврит – патологические процессы распространяются вне глазного яблока.

Нередко экзофтальм провоцирует боковое смещение глазного яблока, что сильно ограничивает его подвижность. Ограничение или отсутствие подвижности является признаком интенсивного воспаления в глазнице. Иногда смещение глазных яблок или ограничение подвижности являются симптомами диплопии (дисфункция глазодвигательных мышц, вследствие чего возникает двоение в глазах).

Виды экзофтальма

К основным факторам экзофтальма относят воспаления гипоталамуса, которые провоцируют гормональный сбой. Изначально появляется отечность век, которая перерастает в хемоз конъюнктивы (выраженный отек слизистой). Следующая фаза – парез глазодвигательных нервов (частичный паралич).

Перечисленные симптомы дополняются высокими показателями внутриглазного давления. Болевой дискомфорт, как правило, не наблюдается. Подвижность глазных яблок сохраняется, двоения или осложнений на роговицу нет.

Если экзофтальм является проявлением диффузного токсического зоба, симптомы будут таковыми:

• расстройство подвижности верхнего века при взгляде вниз;
• при взгляде вниз видна белая полоска склеры над роговицей;
• снижение частоты моргания;
• при разглядывании ближних предметов ослаблено или отсутствует конвергенция глаз.

Отечный экзофтальм нередко возникает после удаления щитовидной железы. Положение глазных яблок может измениться при повышении уровня тиреотропного гормона (ТТГ), который вырабатывается передней долей гипофиза и регулирует гормоны щитовидной железы. Человек отмечает орбитальные боли и симптомы повышенного внутриглазного давления. При отечном экзофтальме зрение существенно снижается, так как развиваются патологии роговицы (язвы, гипопион).

Пульсирующий экзофтальм (истинный и ложный) характеризуется выпячиванием глазных яблок и пульсацией, которая синхронна пульсу (пульсовые колебания век раскачивают глазные яблоки). Нередко такое явление диагностируют после травмы.

Пульсирующий экзофтальм сопровождается головными болями, шумом в ушах. Если надавить на сонную артерию, пульсация и шум могут исчезнуть, но станут набухать вены на лбу, висках и шее. При выслушивании области над глазом и внутри него различимо журчание систолических шумов.

Интермиттирующим экзофтальмом называют состояние, при котором выпячивание происходит во время наклонов головы или напряжения. Нередко сопровождается варикозным расширением глазничных вен. При этой форме пучеглазия может отмечаться пульсация глазных яблок, которая не влечет за собой характерные симптомы пульсирующего экзофтальма.

Диагностика пучеглазия

Диагностировать симптомы экзофтальма можно путем изучения общей тонической картины. В процессе выявления экзофтальма офтальмологи используют экзофтальмометр (проптозометр). При помощи этого инструмента можно измерить выстояние глазных яблок из глазниц. Нормой считается выстояние от 13 до 18 мм. Прибор прикладывают к костным кромкам глазниц, сравнивая выступы роговицы. Параметры отражаются в зеркальцах инструмента. Измерения делают при взгляде вниз и вверх.

Если полученное значение превышает 20 мм, ставится диагноз «экзофтальм». Также учитывается разница выстояния между глазами (свыше 2 мм может указывать на патологию). При экзофтальме одного глаза причину следует искать в зрительной системе.

Формы пучеглазия:

1. Легкая (21-23 мм).
2. Средняя (24-27 мм).
3. Выраженная (от 28 мм).

Вид экзофтальма определяют после детального изучения анамнеза и симптомов. Следует учитывать не только выраженные, но также скрытые признаки. Дополнительно проводят лабораторные и рентгенологические тесты, УЗД и изотропную диагностику.

Методы диагностики причин экзофтальма:

• анализ крови на гормоны;
• компьютерная томография (послойное изучение организма при помощи рентгеновского излучения);
• магнитно-резонансная томография (исследование внутренних органов при помощи ядерного магнитного резонанса);
• УЗИ щитовидной железы;
• рентгенология диэнцефальной области и орбиты.

Лечение разных видов экзофтальма

Способы лечения экзофтальма зависят от причин патологии. Врач должен учитывать степень выраженности и характер пучеглазия. Нередко терапию экзофтальма назначает не офтальмолог, поскольку требуется лечить причины основной патологии. Для этих целей привлекают эндокринолога, отоларинголога, невропатолога и нейрохирурга.

Пучеглазие и гормоны

Дефект, вызванный переизбытком гормонов гипофиза, лечат глюкокортикостероидами для коррекции функции щитовидной железы. При экзофтальме на фоне диффузного токсического зоба назначают Мерказолил, Дийодтирозин, Метилтиоурацил и радиоактивный йод. Выбор препарата будет зависеть от гормонального фона конкретного пациента. Иногда при экзофтальме, вызванном расстройствами щитовидной железы, назначают пульс-терапию с Преднизолоном. Отечный экзофтальм лечат по аналогичной схеме, с добавлением рентгенотерапии.

Препараты от воспаления

Если причиной дефекта стало воспаление, следует применять мощную противовоспалительную и антибактериальную терапию. Это поможет снизить токсичность воспаления. Когда воспаление затрагивает диэнцефальную область, назначают антибиотики широкого спектра действия (зачастую это сульфат стрептомицина или бензилпенициллина натриевая соль), раствор глюкозы 40% внутривенно, сульфаниламиды и седативные препараты. Иногда проводят рентгенотерапию диэнцефальной зоны и глазницы. Для общего укрепления организма следует принимать витаминные добавки.

Как лечат отечный экзофтальм

Терапия отечного экзофтальма всегда индивидуальная и комплексная. При необходимости пациент дополнительно посещает терапевта, невролога и эндокринолога. Сначала назначают восстановление функциональности щитовидной железы. Медикаментозная терапия проводится с целью уменьшения симптоматики, поэтому может иметь разные направления.

При отечном экзофтальме назначают противовоспалительные, антибактериальные, противовирусные, противоотечные и сосудистые препараты, а также средства для ускоренной регенерации глазных тканей. Отечный экзофтальм требует коррекции метаболизма и восстановления естественной защиты организма.

Терапия пульсирующего экзофтальма

От пульсирующего экзофтальма помогает рентгенотерапия глазницы с накладыванием давящей повязки для того, чтобы спровоцировать тромбирование глазничной вены. В запущенном случае практикуют перевязывание сонной артерии.

При пульсирующем и интермиттирующем экзофтальме рекомендовано хирургическое вмешательство. Перед операцией практикуют систематические упражнения: сдавливание сонной артерии специальными аппаратами. Операция заключается в перевязке сонной артерии (внутренней или общей). Иногда накладывают клипсу на дистальный конец внутренней сонной артерии непосредственно внутри черепа.

Хорошего результата можно добиться при оперировании верхней орбитальной вены. Путем многократного вращения вокруг оси вену обескровливают для последующего тромбирования.

Лечение выраженной патологии и повреждений роговицы

В случае выраженного экзофтальма может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Когда пучеглазие вызвано онкологическим заболеванием, требуется операция, лучевая и химиотерапия, а также другие различные комбинации лечения.

Когда выраженный экзофтальм сдавливает зрительный нерв, хирургическая операция помогает снизить давление в глазнице. В этом случае врач удаляет части жировой ткани для освобождения места.

Если при экзофтальме повреждается роговица, иногда на время сшивают веки, чтобы укрепить слой. Дополнительно прописывают специальные мази и гели, которые восстанавливают ткань роговицы. Когда в результате экзофтальма образовались язвы на роговице, следует дополнительно назначить лечение этого осложнения.

Прогноз и осложнения

Прогноз при лечении экзофтальма напрямую зависит от формы патологии и его причин. В каждом конкретном случае исход терапии определяется такими факторами:

• время постановки диагноза;
• степень выраженности патологии;
• индивидуальные особенности пациента;
• правильность назначенной терапии.

Даже при легком и умеренном пучеглазии прогноз зависит от того, насколько своевременно выяснили причину дефекта. Также немаловажна квалификация врача, поэтому нужно обращаться за помощью к опытному специалисту.

Возможные осложнения экзофтальма:

• кератит (воспаление роговицы, вызванное неполным смыканием век);
• неврит (воспаление зрительного нерва);
• застойные явления глазного дна;
• атрофия зрительного нерва;
• отечность, кровоизлияние в сетчатке.

Выраженное пучеглазие может закончиться полным ограничением подвижности глаза и зрительными расстройствами. При любой форме патологии врачи могут порекомендовать хирургическое вмешательство, с дополнительной терапией основной причины экзофтальма.

Профилактика пучеглазия

Во избежание экзофтальма следует выполнять основные профилактические мероприятия. Человек должен беречь голову и глаза от травмирования. Гигиена глаз обязательна, как и своевременное лечение любых патологий зрительной системы. Также следует осуществлять терапию эндокринных нарушений и болезней носовой полости.

Здоровый образ жизни в профилактике экзофтальма играет важную роль. Чтобы избежать пучеглазия, следует минимизировать количество продуктов и напитков, содержащих спирт, отказаться от сигарет и вредной пищи. Правильное питание и повышение стрессоустойчивости помогают избежать не только экзофтальма, но и других заболеваний зрительной системы.

Большинство заболеваний – результат невнимательного отношения к своему здоровью. Экзофтальм относится именно к таким патологиям, поэтому следует постоянно осуществлять профилактику и регулярно посещать врачебные консультации.

При подозрении на экзофтальм следует посетить нескольких врачей, чтобы узнать разные мнения и поставить точный диагноз. Только своевременная диагностика и правильное лечение гарантируют полное избавление от дефекта.

Используемые источники:

• Гундорова, Р. А. Проникающие ранения и контузии глаза / Р.А. Гундорова, Г.А. Петропавловская. — М.: Медицина, 1975.
• Травмы глаза / Р.А. Гундорова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
• Офтальмология. Признаки, причины, дифференциальная диагностика / Джек Кански. — М.: Логосфера, 2012.
• Статья на Википедии