Ошибки при лечении открытых переломов

Существует несколько классификаций ошибок и осложнений при лечении больных с переломами костей (М. М. Гириорова, 1956; М. В. Волкова, О. Н. Гудушаури, А. А. Ушаковой, 1967 и др.).

• Диагностические ошибки
• Ошибки, которые допускаются
• Организационные ошибки
• Ошибки и осложнения при применении одномоментной репозиции отломков, фиксации гипсовой повязкой
• Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов скелетным извлечением
• Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей
• Ранние послеоперационные осложнения
• Поздние послеоперационные осложнения
• Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов костей компрессионно-дистракционными аппаратами
• Ишемическая контрактура Фолькмана
• Профилактика контрактуры Фолькмана
• Жировая эмболия

Целесообразно придерживаться такой классификации:

1. Диагностические ошибки и осложнения как их последствия.

2. Организационные ошибки при лечении по поводу переломов костей.

3. Ошибки при применении одиомоментной репозиции отломков и фиксации гипсовой повязкой.

4. Ошибки и осложнения при лечении скелетным извлечением.

5. Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей.

6. Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов костей компрессионно-дистракционными аппаратами.

7. Жировая эмболия.

Диагностические ошибки

Диагностические ошибки при лечении больных с переломами костей бывают редко, однако они встречаются чаще всего при множественных переломах костей и сочетанной травме, особенно при компрессии головного мозга. Повреждение перекрывает и затушевывает признаки переломов костей другой локализации (костей стопы, позвоночного столба).

Реже, но встречаются диагностические ошибки при рассеянном обследовании больного, когда больного не обнажают, а лишь ограничиваются местом травмы, которое показывает больной или наиболее клинически выраженное. Иногда бывают ошибки при переломах без смещения одной из парных костей (предплечья, голени).

Ошибки, которые допускаются

1) не используют рентгенологического обследования и ограничиваются диагнозом забоя или растяжения связок сустава (при переломе лодыжки, мыщелка берцовой кости, убитого перелома хирургической шейки плечевой или бедренной кости);

2) при рентгенографии не вовлекают ближний сустав или целый сегмент конечности;

3) рентгенографию перелома делают только в одной проекции;

4) неправильно выкладывают поврежденный сегмент конечности (для выявления разрыва межберцового синдесмоза, подвывиха акромиального конца ключицы, перелома ладьевидной кости и т.п.);

5) неправильно толкуют рентгенологические данные (при эпифизеолизе, разворачивании на 90 ° треугольного отломка медиальной лодыжки), недооценивают степень и характер смещения отломков;

6) не прибегают к рентгенологическому контролю после репозиции отломков и в процессе лечения (на 7-10 день после замены гипсовой повязки).

При закрытых переломах костей бывают повреждения магистральных сосудов (плечевой, подколенной, лучевой, локтевой артерий) и нервов (лучевого, малоголенного), иногда своевременно не диагностируются по невнимательности врача, особенно у тяжелых больных.

Диагностические ошибки ведут к неправильной лечебной тактике.

Организационные ошибки

1) поручение лечить больных с переломами костей врачу без специальной подготовки;

2) отсутствие рентгенапарата или возможности проведения рентгенологического обследования в регламентированное время работы лечебного учреждения по оказанию помощи травмированным больным и их лечению;

3) отсутствие необходимого оборудования для одномоментной репозиции и фиксации отломков гипсовой повязкой или методом скелетного вытяжения (шина Белера, торакобрахиальна, Чижина, спицы и дуги Киршнера, Брауна, инструменты для их проведения, грузы, стояки Барденгейера т.п.);

4) отсутствие специального инструментария для проведения остеосинтеза и набора различных фиксаторов для возможности выбора оптимального метода и способа фиксации отломков.

Ошибки и осложнения при применении одномоментной репозиции отломков, фиксации гипсовой повязкой

1. Попытки и проведения одномоментной репозиции без надежного обезболивания. Местная анестезия при переломах длинных костей не обеспечивает необходимого обезболивания, а также релаксации мышц, и поэтому может применяться только в исключительных случаях.

2. Применение одномоментной репозиции и фиксации костных отломков гипсовой повязкой в тех случаях, когда ясно, что они будут иметь тенденцию к повторному смещению (косые, спиральные и многообломковые переломы костей голени, предплечья, бедренной кости и т.д.).

3. Попытки вправить отломки, не соблюдая основного принципа — уравновешивания силы тяги мышц-антагонистов и вправление периферического отломка к оси центрального.

4. Неполная репозиция отломков, особенно внутреннесуставных, ведет к деформирующему артрозу, эпифизеолизу у детей, к нарушению роста поврежденного сегмента, вторичным статическим деформациям. Очень важно у детей восстановить ось сегмента учитывая, что с ростом ребенка и кости деформация (вальгус или варус) будет увеличиваться.

5. Неоднократная безуспешная репозиция отломков, когда хирург упорно хочет вправить их одномоментно (при переломах диафиза костей предплечья на одном уровне или лучевой кости). Это травмирует ткани, а в стадии дифференцировки клеток и образования первичной мозоли ведет к замедлению сращения или незаращению костей.

6. Наложение неполноценной гипсовой повязки или несвоевременное ее изменение после спадения отека. Короткая и слабая повязка не обеспечивает нужной для сращивания костей иммобилизации, а тугая — нарушает крово- и лимфообращение и может привести к ишемической контрактуре.

7. Частая без необходимости замена гипсовой повязки ведет к повреждению вновь структур молодой мозоли.

8. Преждевременное снятие гипсовой повязки, когда не соблюдаются сроков сращения по таблицам Ф. Р. Богданова или соблюдается, но не учитываются возможные индивидуальные особенности репаративного процесса. Повязку следует сбрасывать тогда, когда есть клинические и рентгенологические признаки костного сращения перелома.

9. Слишком длительная фиксация отломков гипсовой повязкой, которая ведет к тугоподвижности и контрактуре в суставах, к атрофии мышц.

Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов скелетным извлечением

1. Неправильный выбор места проведения спицы Киршнера. Например, проведение спицы через ростковый хрящ у детей раздражает или подавляет его, что может повлиять на рост сегмента кости. При переломах нижней трети бедра спица, проведенная лишь через дистальный метаэпифиз, не всегда имеет возможность вправить отломки, а при низких переломах способствует еще большему их смещению.

2. Проведение спицы только через мягкие ткани или корковое вещество кости, осложняется прорезыванием ее болью и неполноценностью извлечения.

3. Проведение спицы через полость сустава (локтевого вместо локтевого отростка, завороты коленного) ведет к реактивного синовита и слипшегося артрита.

4. Неперпендикулярное по отношению к оси сегмента направление проведенной спицы затрудняет вправление и способствует ее передвижению и прорезывания.

5. Неправильный расчет груза, необходимого для вправления отломков, и отсутствие динамического контроля за ним не позволяют в первые 2-3 дня их репонировать или ведут к перерастяжению, образованию диастаза и репаративному остеогенезу.

6. Отсутствие системы скелетного вытяжения (основной по оси сегмента и боковых корригирующих тяг) не дает возможности восстановить физиологическую кривизну сегмента при диафизарных переломах (голени, бедра) и ось конечности — при внутрисуставных переломах мыщелков.

7. Несоблюдение основных принципов вправление костных отломков, то есть оси периферического отломка к оси центрального, при уравновешенного натяжения мышц-антагонистов на стандартных шинах, подушках, повязках (неправильная ось, отведение, сгибание, ротация и т.д.).

8. Заблаговременное снятие скелетного вытяжения (до образования первичной костной мозоли) может привести к вторичному смещению отломков, особенно длительное извлечения негативно влияет на формирование структуры мозоля и общее состояние больного.

Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей

1. Неоправданное расширение показаний к оперативному лечению больных с переломами. Как правило, это бывает в тех случаях, когда хирург не обладает консервативными способами или проводит апробацию фиксатора.

2. Ошибочный выбор метода фиксации костных отловков интрамедуллярным штифтом, накладными пластинками, компрессионно-дистракционным аппаратом т.д.

3. Неверный операционный доступ, который способствует разрушению магистральных сосудов и нервных стволов. При малых разрезах и обнажении отломков крючками травмируют мягкие ткани, а при слишком больших — иногда нарушают кровоснабжение и трофику тканей.

4. Поднадкостничное круговое скелетирование концов отломков на значительном протяжении нарушает их кровоснабжение и замедляет регенерацию.

5. Применение несоответствующего размера стержней. Тонкие и короткие стержни ненадежно фиксируют отломки (возможны микродвижения в переломе «на срезку» и замедленная консолидация), требуют дополнительной фиксации гипсовой повязкой или аппаратом. Применение слишком грубого стержня может расколоть кость.

6. Диастаз между отломками, оставленный после остеосинтеза, или перфорация коры кости неправильно убитым фиксатором. Использование нестандартных, неапробированных самодельных фиксаторов часто ведет к нагноению, металозу, переломам, коррозии и миграции фиксатора.

7. Применение для фиксации отломков шовного материала (нитей кетгута, шелка, капрона, лавсана и т.п.), снятых по применению в травматологической практике, поскольку они не способны выдержать репонированные отломки.

8. Чрескожная фиксация открытых и краевых переломов (надмыщелков плечевой кости и т.п.) одной спицей Киршнера, которая не исключает возможности ротационных движений отломков на спицы.

9. Фиксация отломков при открытых переломах различными видами накладных пластинок, осложняется нагноением раны и, если своевременно не выбросить этого инородного тела, остеомиелитом.

Ранние послеоперационные осложнения

1. Нагноение операционной раны (вследствие нарушения правил асептики, несовершенной ПХО открытых переломов, дефектов кожи, травмирования мягких тканей и т.д.).

2. Реактивное воспаление суставов как реакция на близлежащее инородное тело.

3. Эмболия и тромбоэмболические осложнения.

Поздние послеоперационные осложнения

1. Замедленное сращение или несращение перелома (при отсутствии стабильной фиксации отломков, надкостницы в области перелома, нарушении кровообращения, нагноении и т.п.).

2. Остеомиелит — следствие неполноценного или неэффективного лечения воспалительного процесса и нагноение раны после операции или открытого перелома.

3. Миграция или перелом фиксатора (при дефектах его конструкции и некачественном металла, наличия микро-движений в переломе и т.п.). Одномоментная большая действующая сила приводит к перелому биологических фиксаторов и деформации (искривления) металлического фиксатора.

Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов костей компрессионно-дистракционными аппаратами

1. Применение аппаратного остеосинтеза врачом, который не имеет специальной теоретической подготовки и практических навыков.

2. Неправильное проведение парных спиц (в разных плоскостях) после натяжения вызывает прорезывание мягких тканей и кости, что приводит к нестабильной фиксации.

3. Проведение спиц или стержней в проекциях сосудисто-нервных пучков может привести к первичному (или вторичному) повреждению и кровотечения вследствие образования пролежней или эрозии сосудов.

4. Нестабильная фиксация отломков при недостаточном количестве (менее 4-х) уровней проведения спиц или стержней.

5. Отсутствие управления аппаратом в процессе лечения,  контроля и коррекции фиксации костных отломков.

6. Недостаточный уход за состоянием стержней (спиц). Нагноения у стержней, неправильное лечение нагноения и несвоевременное перестановки спиц ведет к спицевому остеомиелиту.

7. Отсутствие дозированной и (в стадии перестройки костной мозоли) полной нагрузки конечности в аппарате.

8. Преждевременное снятие аппарата (до появления рентгенологических признаков сращения перелома или ложного сустава).

Ишемическая контрактура Фолькмана

Ишемическая контрактура — одно из наиболее опасных осложнений при лечении больных с переломами костей, особенно в области локтевого сустава. Описанна она Фолькмана в 1881 г. При несвоевременном распознавании и оказании помощи, направленной на профилактику, возникновения контрактуры ведет к необратимым изменениям в тканях и к инвалидности, иногда заканчивается ампутацией конечности.

Причины:

1) первичное повреждение магистральной артерии конечности во время травмы, запоздалые диагностика и оперативное лечение по поводу разрыва сосуда или тромбоза при закрытых переломах;

2) длительное ущемление артерии смещенным отломком, жгутом т.д.;

3) нарушение артериального кровообращения вследствие чрезмерной гематомы и отека тканей;

4) нарушение кровообращения вследствие тесного гипсовой повязки и увеличение отека сегмента конечности в гипсовой повязке.

Патогенез и клиническая симптоматика. Первичное повреждение магистральной артерии во время травмы встречается редко, что бывает вызвано отсутствием у врачей необходимой профессиональной настороженности. Поэтому допускаются запоздалые диагностика и оперативное лечение.

Разрыв магистральной артерии клинически проявляется отсутствием пульса на периферии, бледностью кожи, расстройством всех видов чувствительности, а также отсутствием движений пальцами конечности.

При переломах со смещением отломков (например, надмыщелковый экстензионный (разгибательный) перелом плеча) может возникать пережимание или повреждение центральным отломков артерии (в области локтевой ямки).

Клиническая симптоматика зависит от степени нарушения кровообращения. Если наложить тесную гипсовую повязку, особенно циркулярную, и увеличивается отек конечности, нарушения кровообращения развивается постепенно и с соответствующими клиническими проявлениями. Время, за которое развивается ишемическая контрактура, зависит от скорости увеличения отека и степени сдавления сосудов.

Сначала сдавливаются вены, которые лежат поверхностно, имеют тонкие и эластичные стенки. Клинически это проявляется цианозом и резким увеличением отека на периферии. По мере затруднения оттока крови уменьшается ее артериальное притоков, в связи с чем развивается гипоксия тканей. От гипоксии в первую очередь страдают высокодифференцированные ткани — нервная и мышечная. Появляются ишемические боли и парестезии, снижается чувствительность и ограничиваются активные движения пальцев. Если в это время устранить причину нарушения кровообращения, то есть надежда на восстановление жизнедеятельности тканей, и поэтому этот период целесообразно называть обратной стадией ишемической контрактуры.

Если больному не оказать своевременно помощь, то увеличивается отек, появляются пидепидермальные пузыри, усиливается гипоксия тканей. Чувствительность притупляется, и боль уменьшается, а затем полностью исчезают все виды чувствительности. Активные движения пальцами невозможны. Вследствие ишемии возникают дегенеративные изменения в мышцах, асептический некроз мышечной ткани. Это необратимая стадия ишемической контрактуры. Несмотря на восстановление кровообращения в этой стадии (ослабление или снятие гипсовой повязки, декомпрессии тканей, сшивание сосуды и т.д.), на фоне асептического воспаления некротизированные мышцы заменяются рубцовой тканью, теряют свойство сокращаться. Со временем рубцы уплотняются и приводят к укорочению мышц.

Вследствие рубцевания и атрофии мышц окружность пораженного сегмента конечности резко уменьшается, конечность становится тоньше, активные движения отсутствуют или резко ограничены. Например, при ишемической контрактуре пальцы кисти находятся в положении разгибания в пястно-фаланговых суставах и сгибания во всех межфаланговых суставах. Выпрямить их можно только при максимальном сгибании кисти в лучезапястном суставе, когда сближаются между собой точки прикрепления мышц. При разгибании кисти пальцы снова сгибаются в кулак. Этот признак известен как пальцеруховий феномен при ишемической контрактуре Фолькмана.

Вследствие дегенеративных изменений в нервах страдают иннервация и трофика тканей: кожа тонкая, холодная, с повышенной влажностью, ногти тоже тонкие, потрескавшиеся.
Чрезмерное или длительное нарушение кровоснабжения тканей может привести к некрозу всех тканей дистального конца конечности, который протекает по типу сухой гангрены. Кожа на пальцах становится темно-синюшного цвета, сморщивается, пальцы — нечувствительны, утончаются, постепенно появляются классические признаки некроза с нарастающими явлениями интоксикации организма.

Профилактика контрактуры Фолькмана

Профилактика контрактуры Фолькмана охватывает следующие мероприятия:

1. Своевременная диагностика повреждения или тромбоза магистральной артерии и немедленная операция для восстановления кровотока. Поэтому при всех травмах, особенно при переломах костей, при обследовании больного обязательно обращают внимание на кровоснабжение травмированного сегмента, пальпаторно определяя температуру кожи и пульс на периферической артерии. Уточняют диагноз осциллографии. Если нет четкой пульсации сосудов, хотя кровоснабжение тканей достаточно, делают пункцию дистального отдела артерии обычной инъекционной иглой, с которой при неповрежденной артерии кровь вытекает пульсируя. Окончательно вопрос о повреждении артерии и его степень решает артериография. В сомнительных случаях следует оперировать для ревизии состояния сосудов. Любое наблюдение в динамике недопустимо, поскольку может закончиться трагически.

2. Неотложная репозиция костей при заделке артерии костных отломков, что восстанавливает анатомическое соотношение и кровообращение.

3. При травмах и переломах костей, особенно в области локтевого сустава, не следует применять циркулярные гипсовые повязки. Всех детей с переломами в области локтя, несмотря на хорошую репозицию отломков, следует госпитализировать на 2-3 дня для наблюдения. Если они отказываются от госпитализации, нужно предупредить родителей о необходимости обращения за помощью при первых проявлениях нарушения кровообращения в конечности. При этом необходимо вскрыть на всем протяжении повязку (до кожи) и несколько ослабить ее. После того кровообращение должно восстановиться. Если явление ишемии не проходит, это свидетельствует о внутритканевой гематоме и отеке, который требует декомпрессии тканей — вскрытия фиброзных фасциальных футляров. Пункция гематомы неэффективна и приводит к потере драгоценного времени.

Под наркозом после обработки операционного поля делают небольшие (4-5 см) разрезы кожи в нескольких местах сегмента (по ходу мышц-сгибателей и разгибателей). Затем через эти разрезы ножницами подкожно рассекают фасцию в длину на всем протяжении мышц. Накладывают асептическую повязку. Раны зашивают после спадения отека.

Лечение. После устранения причин, которые вызвали нарушение кровообращения, назначают физиотерапевтическое (теплые ванны, ЛФК, массаж, электростимуляция) и медикаментозное (витамины группы В, прозерин, дибазол и т.д.) лечение, направленное на восстановление трофики и тонуса мышц, иннервации и трофики тканей.

Лечение должно быть длительным, а эффективность его зависит от степени патологических изменений в тканях, возникших вследствие ишемии. В тяжелых случаях кроме указанного лечения применяют различные корректирующие лангеты, которые в период рубцевания мышц удерживают кисть в функционально выгодном положении.

При сложившейся контрактуре Фолькмана верхней конечности применяют оперативные методы лечения с целью уменьшения и устранения контрактуры пальцев кисти. Эти методы заключаются в продлении сухожилий вне их ножен или сближении между собой точек прикрепления мышц за счет укорочения костей предплечья, опущение надмыщелков с местом прикрепления к ним мышц и т.д. Чтобы удержать кисть в среднефизиологическом положении, проводят артродез лучезапястного сустава. Однако эти операции паллиативные и никак не способны улучшить функциональное состояние кисти. Человек остается инвалидом на всю жизнь, поскольку мышцы потеряли свое свойство сокращаться.

При ишемической контрактуре нижней конечности оперативное лечение (удлинение пяточного сухожилия, трисуставный артродез) значительно улучшает статико-динамическую функцию стопы.

Жировая эмболия

Жировая эмболия — одно из ранних осложнений переломов костей, которое встречается особенно часто (до 25%) после множественных травм и достигает 44% среди количества умерших от переломов скелета.

Среди существующих теорий возникновения жировой эмболии доминируют две: механическая и биохимическая. Самая старая механическая теория объясняет возникновение жировой эмболии как результат попадания в кровяное русло капель жира поврежденного костного мозга. В настоящее время большинство хирургов считают причиной жировой эмболии биохимические изменения в крови при травматической болезни. Растворимые липиды крови и эмульгированный жир плазмы крови при нарушении гомеостаза и определенных условиях способны сливаться в капли и вызвать эмболию.

Клинически различают легочную и мозговую формы жировой эмболии. При легочной форме основными признаками эмболии являются расстройства дыхания: одышка, кашель, цианоз, тахикардия и явления легочно-сердечной недостаточности. Если исключается 3/4 легочного кровообращения, человек умирает. Мозговая форма жировой эмболии проявляется общемозговыми расстройствами, потерей сознания, судорогами. Патогномоничным симптомом жировой эмболии считают петехиальные мелкие кровоизлияния в кожу живота, грудную клетку и внутренние поверхности верхних конечностей.

В диагностике жировой эмболии помогает лабораторное исследование мочи и плазмы крови на свободные капли жира.

Лечение больных с жировой эмболией заключается в применении препаратов, которые нормализуют состояние липидов плазмы крови (переливание Липостабил, ингаляции эфира и т.п.), а также комплексном лечении общего состояния больного (противошоковая терапия, инфузия гемодеза, реополиглюкина, антигистаминные препараты, антикоагулянты, ингаляции кислорода и т.д.).

У больных с жировой эмболией важно надежно фиксировать отломки переломанного сегмента кости и не проводить в остром периоде никаких манипуляций (вправления) в области перелома, за исключением пункции гематомы.

Глава 8. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА д.м.н. И.О. Панков

Этот раздел настоящего исследования посвящен анализу ошибок и осложнений, наблюдавшихся в клинике травматологии центра при лечении пациентов с переломами области коленного сустава за последние 25 лет. Он требует особого внимания и обсуждения. Говоря об ошибках и осложнениях при применении чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации мы не умаляем достоинств и преимуществ данного метода лечения, который в настоящее время является методом выбора при тяжелых около- и внутрисуставных переломах косте конечностей. Более того, чрескостный остеосинтез оказался наиболее оптимальным при лечении полифрагментарных и импрессионно-компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости, а также тяжелых многооскольчатых переломах дистального суставного конца бедра. И, наконец, мы не противопоставляем чрескостный остеосинтез другим оперативным методам лечения повреждений костей конечностей. Анализ ошибок и осложнений позволяет более осознанно подойти к лечению переломов области коленного сустава на всех этапах медицинской и хирургической реабилитации пациентов.

Исходя из анализа ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с переломами области коленного сустава нами выявлены ошибки и оценены осложнения на различных этапах лечения.

Все ошибки и осложнения мы разделили на три этапа: ошибки и осложнения на догоспитальном этапе, госпитальном этапе и в послеоперационном периоде на этапе воостановительного лечения.

Ошибки на догоспитальном этапе, как правило, связаны с ошибками в диагностике переломов костей конечностей, а также с поздним направлением пациентов из травмпунктов и других лечебных учреждений для оказания специализированной медицинской помощи.

Ошибки госпитального этапа хирургического лечения. Ошибки и осложнения на данном этапе лечения связаны с ошибками в диагностике повреждений, ошибками при выполнении лечебных манипуляций и оперативных пособий, ошибками в послеоперационном ведении пациентов. Здесь же необходимо указать на осложнения, возникшие по вине самих пациентов, связанные с несоблюдением предписанного режима и игнорированием рекомендаций лечащего врача.

Ошибки в диагностике связаны с недооценкой тяжести или неправильным трактованием клинико-рентгенологической картины повреждения. При этом часто не учитывается тяжесть внутрисуставных повреждений мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также не распознается проникающий в сустав характер переломов проксимального эпиметафиза и эпиметадиафиза большеберцовой кости. В ряде случаев имели место не распознавание сопутствующих перелому мыщелков большеберцовой кости повреждения боковых связок коленного сустава.

Диагностические ошибки могут обусловить неправильный выбор метода лечения, что в дальнейшем может привести к тяжелым статико-динамическим нарушениям нижних конечностей. В качестве профилактики данной категории осложнений мы рекомендуем производить полное клинико-рентгенологическое обследование пациентов при подозрении на наличие около- и внутрисуставного перелома области коленного сустава.

Осложнения, связанные с ошибками в выполнении лечебных манипуляций и оперативных пособий.

Ошибки в диагностике, неучитывание особенностей типа и характера перелома могут привести к неправильному выбору тактики оперативного лечения. Здесь могут иметь место погрешности в репозиции перелома, вторичные смещения отломков и фрагментов мыщелков, приводящие к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, а также к нарушению оси конечности с развитием варусной или вальгусной деформации. Всё это является непосредственной причиной развития контрактур и деформирующего артроза коленного сустава.

На рис. 8.1 приведены слайды с рентгенограмм пациента С., 1972 г.р. (и.б. № 5294) с переломом мыщелков большеберцовой кости, лечившегося в аппарате внешней фиксации.

На приведенных слайдах с рентгенограмм отчетливо прослеживаются погрешности в достижении репозиции перелома, имевшая место варусная деформация коленного сустава за счет смещения мыщелков большеберцовой кости не устранена, репозиция не достигнута. По всей вероятности, коррекция положения фрагментов в аппарате внешней фиксации успеха не имела. На рентгенограммах после демонтажа и снятия аппарата на фоне несросшегося перелома мыщелков имеют место деформация оси конечности с развитием тяжелого деформирующего артроза коленного сустава.

К осложнениям госпитального этапа лечения следует отнести замедленную консолидацию переломов, срастание переломов при недостигнутой репозиции в порочном положении, а также развитие ложных суставов.

На данном этапе лечения также возможны воспаления мягких тканей с развитием спицевой инфекции, которые купируются при проведении соответствующего лечения. Отеомиелиты бедренной и большеберцовой костей на фоне спицевой инфекции в наших наблюдениях не отмечены.

Технически правильное выполнение лечебных манипуляций и оперативных пособий с учетом биомеханических особенностей сегмента конечности позволяет избежать развития тяжелых осложнений, обеспечить восстановление функции поврежденного сустава и всей нижней конечности.

а б

в

Рис. 8.1. Рентгенограммы пациента С., 1972 г.р.:
а – до лечения; б – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; в – исход лечения, развитие тяжелой варусной деформации и деформирующего артроза коленного сустава на фоне несросшегося перелома мыщелков большеберцовой кости

Осложнения в период восстановления могут быть связаны с ошибками в диагностике повреждений, ошибками, допущенными при выполнении манипуляций и оперативных пособий, а также с ошибками в проведении самого периода реабилитации. Необходимо отметить, что период реабилитации составляет неотъемлемую часть всего комплекса восстановительного лечения повреждений и по своей важности и значению не уступает лечебным, в том числе и оперативным, манипуляциям. Игнорирование или недооценка реабилитационных мероприятий приводит к тяжелым посттравматическим осложнениям, нарушающим функцию всей нижней конечности.

Одним из тяжелых осложнений переломов костей конечностей является развитие комбинированного посттравматического плоскостопия.

В настоящем исследовании мы считаем необходимым указать на ряд факторов, ведущих к развитию этого тяжелого осложнения, нередко являющегося причиной грубых нарушений функции всей нижней конечности.

Под комбинированным посттравматическим плоскостопием следует понимать комплекс сложных системно-динамических нарушений, которые развиваются в ряде случаев после тяжелой травмы нижних конечностей и связанных с потерей или грубыми изменениями формы и структуры стопы. Комбинированное посттравматическое плоскостопие является одним из тяжелых осложнений переломов костей нижних конечностей.

Развитие комбинированного посттравматического плоскостопия всегда связано с нарушением напряженного состояния стопы, ее деторсией. Раскручивание, деторсия стопы приводит к пронации пяточного, супинации и абдукции переднего отдела стопы, что клинически проявляется в снижении ее сводов. Известно, что стопа в норме представляет собой «отрезок скрученной спирали» и находится в состоянии динамического напряжения. Такая форма стопы обусловлена тем, что она несет основную нагрузку тела, выполняя функции опоры и движения. Скручивание и раскручивание стопы – основные элементы ее работы. Торсия стопы, таким образом, должна рассматриваться как элемент нормальной работы, проводимой стопой. Устранение торсии стопы ведет к деторсии, – патологическому состоянию, именующемуся плоскостопием по Strassery (Полиевиктов И.А., 1949).

Нормальная стопа характеризуется супинацией пяточного, пронацией и аддукцией переднего ее отдела, при этом наибольшее расстояние между точками опоры находится в своде, образованном при участии 2-й плюсневой кости. Известно, что в нормальной стопе блок таранной кости, охваченный с боков лодыжечной вилкой, отклонен относительно тела кнаружи. Такое отклонение блока таранной кости осуществляется благодаря рычагообразному действию голени, которая располагается в наклонной кнаружи плоскости. Кроме того, в результате торсии дистальных отделов голени кнаружи, блок таранной кости действием лодыжечной вилки также скручен кнаружи вокруг вертикальной оси. Скручивание спирали стопы в комбинации с наружным отклонением голени должно рассматриваться как мощный фактор, определяющий скручивание спирали стопы в условиях опоры и обеспечения равновесия в статике и динамике.

При опоре на обе ноги в вертикальном положении центр тяжести тела находится между стопами. При опоре на одну ногу в положении стоя или при односторонней опоре при ходьбе центр тяжести отклоняется и переносится непосредственно на площадь опоры. Отклонение таранной кости кнаружи необходимо для обеспечения поперечного равновесия стопы.

При плоской стопе блок таранной кости отклонен несколько кнутри, наружное отклонение голени также уменьшено. Центр тяжести смещается. Развивается неустойчивое положение в статике. Торсия дистальных отделов голени и, соответственно, блока таранной кости также значительно снижена. Стопа теряет устойчивое положение в статике и при движениях.

При плоскостопии существуют особые приспособления для сохранения равновесия в положении стоя: в связи с тем, что нагрузка приходится на внутренний край стопы, последняя отводится и несколько ротируется кнаружи.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, развитие комбинированного посттравматического плоскостопия связано с нарушением напряженного состояния, раскручиванием – деторсией стопы. Мы выделяем ряд патологических состояний, приводящих к нарушению напряженного состояния стопы и развитию комбинированного посттравматического плоскостопия:

• длительное вынужденное ограничение или полное отсутствие нагрузки конечности, ведущее к снижению тонуса мышц голени и стопы;

• фиксация голени и стопы в иммобилизирующей повязке или аппарате внешней фиксации в функционально невыгодном положении, что ведет к ослаблению тонуса мышц за счет взаимного сближения точек их прикрепления;

• неустраненные смещения фрагментов при переломах костей конечностей, приводящих к нарушению мышечного равновесия и раскручиванию спирали стопы.

После снятия иммобилизирующей повязки, демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации, основные жалобы пациентов связаны с отсутствием полноценной нагрузки конечности и ограничением движений в суставах. В значительной степени изменяется походка. Развитие контрактур суставов также способствует ограничению нагрузки и снижению мышечного тонуса. Пациенты ходят, хромая на поврежденную конечность, стопа на стороне повреждения в подавляющем большинстве случаев, несколько развернута кнаружи, что, как было сказано выше, имеет компенсаторное значение. Угол разворота стопы колеблется индивидуально; в наших исследованиях он был на стороне повреждения на 5-20° более угла разворота стопы неповрежденной конечности. При этом, на стороне повреждения у большинства пациентов стопа в меньшей степени «падает» на наружный край. Описанные клинические проявления в своей основе имеют снижение мышечного тонуса поврежденной конечности и, как следствие этого, раскручивание и снижение напряженного состояния стопы; при этом, при длительных вынужденных ограничениях нагрузки конечности снижение мышечного тонуса может принять необратимый характер с развитием комбинированного плоскостопия.

На рис. 7.2 представлены ихнограммы (углы разворота стоп и отпечаток следа) при нормальной походке (а) и у пациента после длительной иммобилизации конечности (б).

На представленном рисунке отчетливо прослеживается увеличение площади следа стопы поврежденной конечности с увеличением угла разворота стопы на стороне повреждения.

На рис. 7.3 представлены данные МРТ пациента Р., 1960 г.р. с неправильно сросшимся импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка левой большеберцовой кости и, как следствие этого повреждения, развившегося со временем ограничения функции левой нижней конечности. На плантограммах отчетливо проявляется увеличение площади следа левой стопы, связанной с развитием комбинированного
плоскостопия.

а б

Рис. 7.2. Ихнограммы нормальной походки (а) и у пациента после длительной иммобилизации конечности (б)

а б

Рис. 7.3. Магнитно-резонансная томограмма (а) и плантограмма (б) пациента Р., 1960 г.р. с неправильно сросшимся импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка левой большеберцовой кости

К подобным нарушениям приводит неоправданно длительная фиксация конечности в функционально невыгодном положении.

При достижении репозиции перелома с восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений в области повреждения мы не отмечали сколько-нибудь значительных изменений на плантограмме на стороне повреждения в сторону увеличения площади следа стопы.

Во всех случаях развития комбинированного посттравматического плоскостопия по причине неустраненных смещений отломков при переломах, основной задачей является проведение реконструктивно-восстановительных операций с достижением репозиции, восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей, а также нормальных анатомических взаимоотношений поврежденного сегмента конечности.

Комплексное восстановительное лечение во всех периодах реабилитации своей целью имеет восстановление тонуса мышц, достижение нормальной амплитуды движений в поврежденном и смежных суставах, а также адекватной нагрузки конечности.

Открытым переломом называют травму кости, которая сопровождается повреждением кожных покровов. В некоторых случаях также страдают слизистые оболочки, в такой ситуации травма происходит между областью перелома и внешней средой. Повреждение во всех случаях сопровождается сильным отеком, из раны могут виднеться обломки кости. При травматизации конечностей они визуально сильно деформируются. Такой перелом невозможно спутать с закрытым, он имеет более явные симптомы.

В большинстве случаев врачи назначают комбинированное лечение: совершают ПХО раны, в дальнейшем проводят иммобилизацию. При необходимости назначаются дополнительные процедуры.

• Что представляет собой открытый перелом
• Оказание первой помощи
• Классификация открытых переломов
• Особенности открытого перелома
• Распространенные места открытых переломов
• Лечение

Что представляет собой открытый перелом

Открытый перелом — серьезное повреждение кости, которое сопровождается открытой раной. Примерно 8-10% переломов это открытые, они случаются реже, но требуют особенного внимания. Чаще всего причиной становятся падения, автокатастрофы, природные катастрофы, техногенные и механические повреждения.

В особо опасных ситуациях открытые переломы могут появляться одновременно с закрытыми травмами костей, травмами живота, туловища, повреждениями грудной клетки различной тяжести.

Открытый перелом — это серьезная травма, которая требует незамедлительного вмешательства. Пострадавший рискует получить инфицирование всех элементов костей, а также велик риск развития остеомиелита. При необходимости фиксации обломков нередко возникают трудности связанные с тем, что требуется сохранить доступ к ране для дальнейшего медицинского осмотра и вмешательства.

Лечение открытых переломов могут осуществлять только специалисты травматологи. Самостоятельное лечение невозможно.

Оказание первой помощи

Правильное оказание первой помощи помогает облегчить состояние пострадавшего и обеспечить медикам возможность правильно и быстро произвести лечение. Если присутствует кровотечение, его обязательно необходимо остановить. Наилучшим вариантом будет жгут, при этом потребуется зафиксировать время его наложения. При длительной транспортировке потребуется каждые 30 минут ослаблять жгут на 2-3 минуты, чтобы не нарушить кровоток.

Область вокруг раны можно обработать любым антисептическим средством, это может быть йод, зеленка, другие мази подобного воздействия. Если необходимых медикаментов нет под рукой, достаточно просто прикрыть травму чистой салфеткой до приезда врачей.

Последний обязательный пункт — наложение шины. Ее следует накладывать аккуратно, избегая области открытой раны. Недопустимо перемещение пострадавшего без шины.

Классификация открытых переломов

Специалисты выделяют два возможных варианта открытого перелома:

• первичный, возникший в результате сильного воздействия на кость;
• вторичный, появляется при несоблюдении режима восстановления после первичного перелома, кость снова ломается и смещается, нередко появляются мелкие обломки кости внутри травмы.

Первичный перелом нередко сопровождается внешним загрязнением: рана может быть вымазана грязью, песком, иногда в нее попадают мелкие обрывки одежды. Вторичное повреждение выглядит как небольшая рана в которой видна часть кости. В этом случае работа медиков облегчается отсутствием необходимости промывать область травматизации.

Для более точной классификации используются специальные буквенные и цифровые обозначения:

• l — при размере раны не более 1,5 см
• ll — открытая рана имеет размер от 2 до 9 см.
• lll — при ранении от 10 и более см.
• А — перелом, в котором повреждение тканей незначительное, есть высокие шансы на быстрое восстановление.
• Б — травма с нарушением целостности тканей средней тяжести, нарушается частичное нарушение общей жизнеспособности тканей в ограниченной зоне.
• В — перелом со значительным нарушением тканей, поврежденная область имеет внушительный размер, ситуация сопровождается длительным периодом восстановления.

Отдельно стоит отметить категорию IV, ее ставят в редких случаях, когда повреждение тканей максимально сильное и нарушает целостность магистральных артерий. Ткани могут быть раздавлены, раздроблены или размозжены. Зачастую в таких случаях возникает угроза жизни человека, чем оперативнее будет произведено медицинское вмешательство, тем больше шансов на успешное восстановление.

Особенности открытого перелома

Главная опасность открытого перелома состоит в том, что это бактериально-загрязненная травма. Заражение открытой раны микробами может стать причиной возникновения десятка различных заболеваний, серьезно влияющих на общее самочувствие и здоровье пациента.

Осложнения бывают анаэробными, гнилостными, гнойными. Высок риск возникновения столбняка. При появлении открытого перелома нарушается общее кровообращение, ослабляется иммунитет. Наличие нежизнеспособных тканей ухудшает общую ситуацию.

Определить точный диагноз можно только с помощью рентгенографии поврежденной области. При серьезных повреждениях дополнительно назначают МРТ, чтобы оценить состояние мягких тканей и возможность их восстановления. Открытый перелом также опасен вероятностью повреждения сосудов и нервных окончаний, в таком случае к терапии подключают нейрохирурга или сосудистого хирурга.

Все открытые переломы лечатся хирургическим вмешательством, только хирург в состоянии восстановить положение кости, поставить на место обломки и зафиксировать область в нужном положении. Если область повреждения сильно загрязнена, это осложняет специалистам работу, они не смогут провести экстренные манипуляции по восстановлению правильного расположения обломков.

Распространенные места открытых переломов

Чаще всего травмируется область голени, на это место приходится от 54 до 87% подобных нарушений в работе скелета. Чаще страдают люди преклонного возраста и те, кто работает на технологическом производстве. Открытые переломы часто сопровождаются кровотечениями, загрязнениями, поэтому в 50% случаев возникают нагноения. Гнойные процессы серьезно замедляют заживление кости и мягких тканей.

Переломы большеберцовой кости опасны тем, что эта кость расположена практически вплотную к мягким тканям. От поверхности кожи ее отделяет лишь небольшая прослойка. Травма в этой области долго заживает, часто подвержена различным осложнениям, таким как остеомиелит, остеонекроз. В 70% случаев требуется кожная пластика, первичная или вторичная.

Лечение

Для успешного лечения открытого перелома на конечностях нередко используют компрессионно-дистракционные аппараты. Этот метод хорош тем, что в области перелома не будут присутствовать металлоконструкции, а значит, риск возникновения нагноений и других осложнений снижается. Также сохраняется свободный доступ к ране, в случае чего медики смогут быстро оказать экстренную помощь. Более консервативные методы — скелетное натяжение и наложение гипса. У каждого варианта есть свои преимущества и недостатки, способ лечение открытого перелома подбирает врач с учетом особенностей травмы.

При соблюдении всех рекомендаций процесс лечения в большинстве случаев проходит успешно, пациент полностью восстанавливается.