Ошибки при лечении рака

— Михаил Михайлович, расскажите, как лечат онкологию в России?

— В нашей стране, при участии ведущих специалистов из разных областей, формируются клинические рекомендации. Они являются стандартами в области лечения онкологических больных. Во многом они основываются на международных исследованиях и стандартах. В работе мы используем как российскую, так и мировую практики. Но, несмотря на существующие стандарты, во многих случаях при лечении онкологических заболеваний используется персонифицированный подход. Например, когда пациент плохо переносит химиотерапию или необходим специальный подход при проведении операции ввиду наличия других серьезных заболеваний. Более того, в онкологии часто встречаются нестандартные ситуации, которые требуют проведения консилиума с привлечением специалистов другого профиля, например, неврологов, эндокринологов, отоларингологов и т.д. Поэтому нельзя сказать, что мы лечим пациента по какой-то одной схеме. Да, стандарты есть, но ситуация часто требует нетривиальных решений.

Сейчас лечение онкологических заболеваний подразумевает классическое хирургическое лечение, лучевую (радиотерапия), лекарственную и иммунотерапию. Чаще всего эти методы комбинируются, чтобы добиться наилучшего эффекта. Например, после операции пациенту проводится лучевая и химиотерапия. Или мы делаем химию перед операцией, чтобы уменьшить размер опухоли и эффективно удалить ее хирургически и т.д. Таким образом, в каждом случае применяется комбинированный комплексный подход.

— Какие методы лечения онкологических заболеваний можно назвать неэффективными?

— В первую очередь я бы включил сюда все, что не относится к доказательной медицине: шаманов, ведуний, припарки, примочки, работу с энергетикой и т.п. Также не стал бы опираться на методы народной медицины, безусловно, некоторые травы и другие компоненты оказывают определенное лекарственное действие на организм, но не стоит его преувеличивать. Онкология — это не простуда. Опухоль не рассосется от травяных отваров, к примеру. Если человек свято верит в народную медицину, ему никто не может запретить ее использовать, но обязательно надо комбинировать ее с классической терапией. Обязательно надо наблюдаться в классическом медицинском учреждении и не отвергать схем лечения, предложенных традиционными врачами.

Также не доказана эффективность различных диет, голодания и т.п. Да, при некоторых видах рака, например, связанных с органами пищеварения, диета является неотъемлемым компонентом лечения, но добиться какого-то значимого результата только на основании изменения образа питания невозможно.

Очень больно видеть, как недобросовестные бизнесмены спекулируют на таком страшном заболевании, как рак, предлагая доверчивым людям чудесные способы исцеления при помощи различных биодобавок, экстрактов, выжимок, порошков, настоек и т.д.

— Чем такое лечение опасно для пациента?

— В первую очередь тем, что ворует драгоценное время. Когда пациенту поставлен диагноз «онкология», это значит, что времени у него всегда не много. Лечение надо начинать сразу, немедленно. Есть агрессивные виды рака, где опухоль развивается буквально по дням, например, меланома, некоторые виды рака желудка, мозга, легких, поджелудочной железы и т.д. Поэтому задержка даже в несколько недель может способствовать переходу в другую стадию.

Когда пациент обращается к знахарям, целителям, пытается лечиться травами или диетами, он теряет время, за которое заболевание прогрессирует, и потом, когда его состояние ухудшается и он наконец обращается к традиционной медицине, может оказаться уже слишком поздно, и даже врачи не смогут ничем помочь.

— Когда стоит бить тревогу и обращаться к врачу?

— Если заболевание уже проявило себя, например, в виде болей, кровоточивости, непроходимости органа и т.д., это говорит о том, что оно находится уже в запущенной форме, а именно на 3–4-й стадии. Есть, конечно, чудесные случаи исцеления даже на последних этапах онкологии, но такое встречается крайне редко. В большинстве случаев здесь вопрос ставится о выживаемости в пределах определенного периода времени, например, года, пяти лет и т.д. Полной победы над раком при 3–4-й стадии добиться практически невозможно. Именно поэтому врачи настаивают на регулярных ежегодных скринингах. Большинство онкологический заболеваний никак себя не проявляет, поэтому человек, который не следит за своим здоровьем и не проходит регулярных осмотров, может даже не догадываться о том, что у него рак. Особенно важны подобные скрининги после достижения определенного возраста, так как с возрастом риск развития рака увеличивается. Например, после 40 лет мужчинам и женщинам показана регулярная гастроскопия, женщинам после 35 лет — маммография. При систематическом прохождении обследований — не реже одного раза в год — обнаружить рак на ранней стадии удается в 95% случаев. Тогда он еще излечим. Единственный залог успеха в борьбе с онкологией — ранняя диагностика, другого способа, к сожалению, не существует.

— Как принять то, что вам поставлен диагноз «рак»?

— Принять такой диагноз непросто. Тем не менее к нему надо относиться адекватно. Стоит понимать, что столкнуться с такой бедой может каждый, никто не застрахован от онкологии — ни мужчины, ни женщины, ни дети, ни взрослые, ни старики. Не надо впадать в депрессию, винить себя, врачей, Господа Бога, если можно так выразиться. Единственное, что надо сделать в такой ситуации, — как можно раньше начать лечение.

Также важно понимать, что в своей беде вы не одиноки. В российской медицине работают квалифицированные врачи, также существуют центры психологической помощи и поддержки, которые помогут справиться с моральной стороной вопроса. Всю необходимую медицинскую помощь вы можете получить не только в частных клиниках, но и по полису ОМС. Но главное, надо внутренне настроить себя на борьбу, на то, что придется пройти непростой путь, связанный с неприятными моментами и ограничениями, потому что, если нет желания жить, могут не сработать даже самые передовые технологии лечения.

Одним из основных типов первичного рака, за лечением которого пациентки обращаются в Клинику МИБС, является рак груди (рак молочной железы). Учитывая важность проблемы для общества, мы подготовили материал о типичных ошибках в диагностике и лечении рака молочной железы (РМЖ), которые резко снижают ожидаемый эффект и ухудшают прогноз даже при условии последующего высокотехнологичного лечения.

Фактор стадии опухоли имеет наибольший вес в эффективности лечении любого онкологического заболевания. Рак молочной железы — не исключение. Но его отличает относительная доступность выявления на начальной стадии.

Вопреки бытующему мнению, ранняя диагностика рака груди в России может быть эффективной. Но чтобы выявить заболевание на ранних стадиях, необходимо ответственное отношение пациентки к своему здоровью, ее готовность к регулярной профилактической диагностике, незамедлительное обращение к врачу при появлении подозрительных симптомов. При соблюдении этого простого алгоритма опыт врачей ведущих клиник России и имеющиеся в их распоряжении диагностические возможности позволяют распознать рак груди на ранних стадиях.

К сожалению, далеко не все пациентки пользуются этими возможностями, упуская драгоценное время на заблуждения “это не рак” или “само пройдет”, а после того, как диагноз уже установлен, — на преодоление страха перед лечением, или на “лечение” рака груди методами “народной медицины”.

Раннее обращение за профессиональной помощью — самый главный ресурс в лечении рака молочной железы

Из-за вышеназванных действий (или бездействия) новообразование в груди развивается до значительных размеров, не только активно прорастая в пределах железы, но и распространяясь через сосуды лимфатической и кровеносной систем (среди последних наиболее часто регистрируются метастазы рака груди в головной мозг и метастазы в легкие).

Как повысить вероятность метастазирования и рецидивов рака груди?

Вторая важная группа ошибок, приводящих к снижению эффективности лечения рака молочной железы связана с неточностью в постановке и подтверждении диагноза.

Типичные ошибки на различных этапах диагностики:

• Недостаточная первичная диагностика РМЖ

  К сожалению, далеко не все онкоцентры России используют возможности диагностической визуализации для быстрой и точной постановки диагноза в том объеме, в котором они доступны врачам Онкологической клиники МИБС. Предупредить этот вид ошибки пациентка может только владея полной информацией об актуальных стандартах диагностики, принятых в мире.

  Не следует полагаться на ограниченные технические возможности: если один метод диагностики не дает точного ответа о наличии и клеточном составе новообразования, необходимо использовать дополнительные методы диагностической визуализации: цифровая маммография, УЗИ, МРТ молочных желез, провести высокоточную биопсию и выполнить экспертную морфологическую диагностику полученного образца опухоли. И если лечебное учреждение не может предложить достаточный объем услуг — незамедлительно менять клинику на более современную, выбирая обследование в специализированных диагностических центрах.

• Ошибки в дифференциальной диагностике рака груди

  Недостаточный уровень онконастороженности врача первичного звена (или халатное нежелание передать пациентку с опухолью молочной железы для дообследования и лечения в профильное учреждение) приводит к долгому и безуспешному лечению от одной из доброкачественных опухолей (фиброаденома, липома, внутрипротоковая папиллома), дисгормональных заболеваний (мастодиния, мастопатия, гинекомастия) и др., позволяя раку груди развиваться и метастазировать. Не менее опасны и противоположные ошибки, приводящие к назначению травмирующего лечения (в том числе хирургии и химиотерапии) при доброкачественной опухоли или других заболеваниях.

• Отсутствие или низкая точность морфологического исследования клеток новообразования

  Проведенная в МИБС по современным стандартам морфологическая диагностика образца опухоли точно определит тип опухолевых клеток и их агрессивность. Это сводит к минимуму вероятность рецидивов и метастазирования, так как лечение рака груди начинается без промедления, а его план учитывает все специфические особенности конкретной опухоли. Кроме того, иммуногистохимическое исследование полученных при биопсии образцов опухоли (называемое среди пациентов “иммуногистохимия”) выявит уязвимости конкретного типа рака перед высокотехнологичным лекарственным лечением (таргетными препаратами и иммунотерапией), что в ряде случаев может стать альтернативой токсичной химиотерапии и травмирующей хирургической операции.

•  

К сожалению, далеко не все онкологические клиники России могут похвастаться наличием службы морфологической диагностики такого уровня, каким обладает собственная Морфологическая лаборатория МИБС. Та информационная кампания по информированию региональных врачей о важности морфологической диагностики, которую ведет МИБС, дает свои результаты: обращения к нам после удаления в другой клинике небольшой опухоли молочной железы, предварительно отнесенной к доброкачественным без морфологического подтверждения, встречаются все реже. Но обращения пациенток с рецидивами рака груди после ошибочно определенной в стенах другого учреждения “доброкачественности” удаленной опухоли — все еще обычная практика.

Необходимо проверить точность морфологической диагностики опухоли молочной железы? Звоните сейчас, чтобы узнать больше об услуге “второе мнение” морфологической лаборатории МИБС!

Нарушение международных протоколов лечения РМЖ

Но наибольшее количество непоправимых ошибок, не только ведущих к повышению вероятности метастазирования и рецидивов опухолей молочной железы, но и затрудняющее последующую терапию, снижая ее эффективность, происходит на этапе непосредственно лечения первичной опухоли.

На первый взгляд, лечение рака груди в России не должно уступать в эффективности медицине других стран: одинаковы методики, оборудование, препараты. Тем не менее, значительное число обращений в Клинику МИБС связано с метастазами рака молочной железы у пациенток, ранее получивших лечение первичного рака груди в других лечебных учреждениях, которое оказалось безуспешным.

Объясняется это просто: соблюдение современных протоколов онкологической помощи при раке груди требует компетенции в комплексной онкологической помощи, современные стандарты которой требуют сочетания различных методов: хирургического вмешательства, лучевого лечения, таргетной и иммунотерапии, химиотерапии. А их включение в программу терапии и порядок применения определяется особенностями конкретного случая.

Поэтому недостаточная компетенция выбранного онкологического центра в комплексном персонифицированном подходе может быть причиной, по которой лечение рака груди не будет максимально эффективным. Например, применяются не все необходимые методы, а лишь доступные в конкретном лечебном учреждении технологии (напр., хирургическая клиника может не иметь отделения лучевой терапии) и оборудование (напр., устаревшие аппараты для дистанционной лучевой терапии, не позволяющие безопасно облучить весь требуемый объем).

И, как показывает практика обращения пациенток в МИБС, такая проблема актуальна не только в России, но и в других странах: как соседних (Латвия, Литва, Белоруссия, Украина), так и более отдаленных (Великобритания, Испания, Израиль).

Сомневаетесь, что назначенное или проведенное в другой клинике лечение рака груди учитывает все возможности современной онкологии? Звоните сейчас, чтобы узнать больше об услуге “второе мнение онколога” Онкологической клиники МИБС!

Наиболее часто нарушения протоколов, приводящие к снижению эффективности лечения рака груди в целом, выглядят так:

• недостаточный объем резекции опухоли

  Уменьшение объема удаляемых хирургическим путем тканей для минимизации косметических дефектов и облегчения реконструкции внешнего вида молочной железы у пациенток с раком груди — важное направление современной маммологии. И во многих случаях профессионально выполненная лампэктомия или секторальная резекция (частичное удаление сегмента пораженной железы) может быть не менее эффективно, чем тотальная мастэктомия (полное удаление грудной железы и окружающих ее структур). Но хирург обязан учесть все факторы риска и индивидуальные особенности случая, что возможно только при точном определении границ распространения опухоли.

  На этом этапе возможен и обратный вариант: при отсутствии надлежащих возможностей диагностики у врачей конкретного лечебного учреждения пациентка рискует получить удаление большего, чем требует клинический случай, объема тканей.

  Вторым важным источником вероятных рисков является удаление недостаточного объема пораженных лимфатических узлов в которые может распространиться опухоль. Тут также решающее значение имеет квалификация хирурга и возможности предварительной диагностики, позволяющей точно установить границы и стадию новообразования.

• нарушение стандартов назначения лучевого лечения

  Это касается как предварительного воздействия ионизирующего излучения с целью уменьшения опухоли и снижения активности ее клеток перед хирургическим вмешательством (неоадъювантная лучевая терапия) так и облучения ложа удаленной опухоли и возможных путей ее регионарного метастазирования (адъювантная лучевая терапия). При лечении рака груди не в специализированных онкологических учреждениях, а в клиниках общего профиля, в которых нет линейных ускорителей, пациентки часто не получают лучевую терапию — вместо нее назначается химиотерапевтическое лечение, что, как правило, является грубым нарушением протоколов.

• недостаточное качество лучевой терапии

  Современное лучевое лечение опухолей любой локализации требует не только оснащенности высокотехнологичным оборудованием, работающим под управлением высококлассных специалистов, но и неукоснительного соблюдения сроков начала и расписания лучевой терапии, а также равномерного покрытия дозой, необходимой для уничтожения опухолевых клеток конкретного типа.

Несвоевременное начало лучевого лечения, как и значительные перерывы между отдельными фракциями лечения и их курсами, приводит к развитию устойчивости опухолевых клеток к ионизирующему излучению (радиорезистентности опухоли), что ухудшает прогноз и сужает спектр возможностей для дальнейшего лечения.

Наиболее распространены следующие причины, влияющие на возможность, график и сроки проведения лучевого лечения рака груди:

• отсутствие линейных ускорителей в лечебном учреждении, в котором проводилось хирургическое вмешательство;
• ожидание окончания срока ремонта/профилактики имеющегося оборудования;
• очереди или отсутствие квот.

Менее явным для пациента, но не менее значимым для снижения эффективности комплексной терапии при рак молочной железы является недостаточная доза радиации, подводимая к опухоли или к тканям прилегающим к удаленной опухоли, в которой могут оставаться единичные опухолевые клетки.

Основная причина этому — неравномерность покрытия заданного объема требуемой дозой облучения, вызванная как техническими ограничениями устаревших аппаратов для дистанционной лучевой терапии, все еще работающих во многих онкологических центрах России, так недостаточной квалификацией врачей, работающих на современном оборудовании, но не полностью реализующих его потенциал. Неравномерность проявляется или подведении избыточной дозы в некоторые части опухоли и окружающих тканей (вызывает лучевые реакции из-за повреждения здоровых тканей), или в намного более опасном недооблучении некоторых участков опухоли, в котором опухолевый процесс может продолжиться (рецидив рака молочной железы).

Устаревшие аппараты для лучевой терапии не дают возможности разделить требуемую дозу на значительное количество полей облучения различных форм, подаваемых с разных положений (это обеспечивается современными линейными ускорителями). Поэтому чаще всего проводится лечение двумя-четырьмя квадратными полями, из которых формируется зона высокой дозы радиации, имеющая пространственную форму, близкую к кубу. На этом этапе и возникает опасность: при лечении крупными полями приходится либо облучать значительный объем здоровых тканей, либо снижать дозу, учитывая расположение вблизи молочных желез различных критических структур организма, облучение которых чревато серьезными повреждениями (например, сердце, особенно при лечении рака левой груди).

К сожалению, и на современном оборудовании, при недостаточной квалификации специалистов или чрезмерной загрузке на фоне недостатка персонала в некоторых онкоцентрах встречается упрощение планов лучевого лечения до нескольких крупных полей. Результатом становятся рецидивы рака груди, лечение которых осложняется устойчивостью патологических клеток к ионизирующему излучению.

Звоните сейчас, чтобы узнать об отличиях высокоточной лучевой терапии, доступной пациентам Онкологической клиники МИБС!

Немотивированый отказ от проведения лекарственного лечения

В зависимости от особенностей клинического случая, международные протоколы лечения рака груди предусматривают различные виды лекарственного лечения. Наиболее часто применяется адъювантная химиотерапия после удаления первичной опухоли, неоадъювантная химиотерапия (предшествует хирургическому вмешательству), все более широкое распространение получает гормонотерапия, таргетное лечение и иммунотерапия.

При анализе историй лечения, после которого пациентки приходят в Онкологическую клинику МИБС за лечением рецидивов или метастазов рака груди, встречаются различные варианты неполного использования всего потенциала современных лекарственных средств. Например:

• не проведена неоадъювантная химиотерапия, поэтому объем хирургического вмешательства был настолько велик, что пришлось ограничивать количество удаляемых тканей; это помешало полному удалению опухоли и привело к редициву;
• таргетное лечение не было назначено, так как клиника, в которой проводилось лечение, не имела возможностей для морфологической диагностики на должном уровне (не проведена иммуногистохимия), пациентка получила лечение, но опухолевый процесс не удалось остановить и она обратилась в Онкологическую клинику МИБС с метастатическим раком;
• курс химиотерапии был прерван ввиду тяжелых побочных эффектов от введения химиопрепаратов; при этом в клинике МИБС удалось провести курс химиотерапии в полном объеме, проведя мероприятия по контролю побочных эффектов и реакций организма (контроль за тошнотой, имплантация венозных портов для сохранения сосудов при длительных курсах химиотерапии и др.).

Ненадлежащее качество лекарственного лечения

Лечение рака груди, в зависимости от особенностей конкретного случая, может потребовать конкретного препарата, обладающего максимально подходящими свойствами. В структуре комплексных онкологических центров, примером которого является МИБС, работают специальные подразделения, планирующие и осуществляющие регулярные закупки наиболее востребованных препаратов, а также срочные поставки редких препаратов от любого производителя. К сожалению, более громоздкая модель государственной страховой медицины не всегда может учесть уникальные потребности пациенток со специфическими особенностями клинического случая: нужного препарата просто может не оказаться на складе аптеки в государственном учреждении, а имеющиеся в наличии будут дженериками (копиями препаратов от сторонних производителей, в том числе из Индии и Китая), которые далеко не всегда обладают всеми свойствами оригинального препарата. Для того, чтобы получить максимально эффективное лечение, задайте своему лечащему врачу вопрос об имеющихся у Вас вариантах выбора лекарственных препаратов.

Метастазы рака груди: типичные ошибки диагностики и лечения

Первичная опухоль по всем данным побеждена. Но радость победы через некоторое время могут омрачить новые симптомы, которые снова приводят пациентку к врачу. Как показывает анализ историй пациенток клиники МИБС, обратившихся с метастатическим раком молочной железы после полученного ранее лечения в стенах других центров, можно выделить основные ошибки, приводящие к метастазированию, усложняющему задачу последующего лечения и ухудшающему прогноз:

• неверное стадирование

  Сюда следует отнести не выявленные перед началом лечения первичной опухоли метастазы, находящиеся в организме. Причин может быть масса. Это невнимание к наиболее вероятным органам-мишеням и путям регионарного метастазирования, невозможность проведения качественного выявления возможных метастазов и отказ от имеющихся в других клиниках возможностей (например, ПЭТ-КТ).

• нарушение методики контроля качества лечения

  Обязательной составляющей современных протоколов лечения рака груди является регулярная контрольная диагностика, которую пациентка обязана проходить с заданной периодичностью на протяжении длительного срока после того, как лечение первичного рака завершено. В отличие от других онкологических заболеваний, метастазы рака молочной железы могут появляться через значительное время после лечения первичной опухоли. Игнорирование рекомендаций врача, нарушение графика обследований, отказ от регулярного прохождения контрольной диагностики ранее указанного срока и даже простая экономия (например, контрольное МРТ головного мозга проводится без контрастирования, или на низкопольном томографе, не обеспечивающем достаточную разрешающую способность снимков) могут привести к обнаружению метастазов на тех этапах, когда лечение не будет эффективным.

Комплексное лечение рака молочной железы в Онкологической клинике МИБС

Современное лечение рака груди и его метастазов требует сложной комбинации методов и тщательного соблюдения качества на каждом из этапов оказания помощи. Поэтому достигнуть высокой эффективности лечения в МИБС помогает не только оснащенность современным оборудованием и препаратами, но и экспертность специалистов конкретного лечебного учреждения в диагностике, разработке и тщательной реализации процесса лечения.

Именно комплексный подход является предметом гордости руководства Онкологической клиники МИБС и залогом высокой эффективности предоставляемого лечения. Наши врачи имеют все необходимое оснащение для реализации самых прогрессивных международных протоколов, используя все существующие в мире возможности для победы над болезнью. В стенах Клиники пациентка может получить квалифицированное лечение на любом этапе — от диагностики первичной опухоли до лечения ее метастазов.

Остались вопросы? Звоните сейчас, не дайте заболеванию ни одного лишнего дня!

Каждый онкологический пациент, впервые услышав свой диагноз, мучается вопросами – как долго мне предстоит болеть, можно вылечить рак или это смертельное заболевание, реально ли избавиться от диагноза навсегда. О том, излечим ли рак, рассказывает Елена Викторовна Ткаченко, заведующая отделением краткосрочной противоопухолевой лекарственной терапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, к.м.н.

– Чем рак отличается от злокачественных новообразований?

– Прежде чем говорить о том, возможно ли вылечить рак, необходимо уточнить, что рак или как его еще называют карцинома, это только один тип злокачественных новообразований, возникающий из эпителиальных клеток.

К карциномам относится рак легких, молочной железы, предстательной железы, прямой кишки. Это ведущие и наиболее изученные локализации злокачественных опухолей, которые занимают около 33 % в структуре онкозаболеваемости.

Но слово «рак» давно уже стало бытовизмом, который используют в повседневной речи как пациенты, так и врачи – не онкологи, обозначая так и более редкие онкологические заболевания – меланому, саркому, лимфому, лейкоз и другие.

Насчитывается несколько тысяч вариантов опухолей. Они классифицируются по типу клеток, из которых развиваются, локализации опухоли, ее биологическому подтипу. Объединяет их быстрый и неконтролируемый рост, ускользание от иммунного ответа организма, сдавливание и угнетение окружающих здоровых тканей, проникновение в них, метастазирование в отдаленные от первичной опухоли органы.

Лечатся злокачественные новообразования по-разному. Прогноз жизни у пациентов с разным диагнозом, стадией заболевания также различается. Поэтому ответ на вопрос: «Можно ли излечить рак?» в каждом конкретном случае будет свой.

– Пациенты мечтают о том, чтобы полностью вылечить рак, чтобы заболевание после пройденного курса лечения больше не вернулось никогда. Реально ли это?

– Да, если карцинома выявлена на первой стадии. Например, у пациенток с I стадией рака молочной железы после проведенного лечения, которое может состоять только из хирургического этапа.

В случае других злокачественных опухолей (при выявлении их на начальной стадии) можно говорить о полном излечении от герминогенных опухолей, от многих видов лимфопролиферативных заболеваний (например, лимфом).

Взгляд врача и взгляд пациента на то, возможно ли вылечить рак, сильно отличаются.

– Что имеют в виду врачи, когда говорят, что можно вылечить рак? Что для них излечение?

– Онкологи считают, что если после проведенной комплексной терапии пациент прожил без признаков наличия опухоли 5 лет и более, то он излечен.

Но онкологическое заболевание коварно, никто не может гарантировать то, что метастазы не «выстрелят» или что в какое-то отдаленное время не возникнет другая опухоль.

Случай из практики №1. Пациентка 30 лет с наследственным раком молочной железы проходила у меня адъювантную химиотерапию (после проведенного хирургического вмешательства). У нее было двое детей. Она долгое время наблюдалась, потом перестала появляться. А через 18 лет пришла ко мне снова. У нее развился рак в другой – контрлатеральной молочной железе. Она пришла, когда опухоль была уже нерезектабельна и сразу попала не к хирургам, а к химиотерапевтам.

Но бывает и ситуации, когда пациенты больше никогда не возвращаются к онкологу и онкологическое заболевание им не мешает. То есть можно сказать, что полностью вылечить рак все-таки удалось.

Случай из практики №2. У меня на осмотре была пациентка – бабушка 75-лет, я прошу ее раздеться для контрольного осмотра.

Спрашиваю:

– Что Вас беспокоит?

– Да вот, стала хуже слышать.

– Так у вас груди нет, молочная железа удалена.

– А я уже забыла об этом.

Да, такое тоже бывает – кто-то не доживает до своего второго рака, либо до метастазов. Если бы первичная опухоль была установлена у пациентки из первого примера не в 30 лет, а в 50, то, возможно, она бы не успела услышать диагноз рак во второй раз.

– Рак вылечить нельзя, но можно перевести в хроническое заболевание?

– Для меня рак – это хроническое заболевание, и я так обычно и говорю своим пациентам. Он как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Их, как и рак, нельзя вылечить и все время приходиться их контролировать. Перестраивать свой образ жизни. Например, при сахарном диабете избегать сладкого, колоть инсулин, придерживаться диеты. Сейчас у онкологических пациентов много шансов жить долго, качественно, уходить в длительную ремиссию.

Пациенты иногда говорят: «Разве можно вылечить рак до конца, вы же меня не сможете излечить». Я обычно привожу свой пример. Когда у меня мама заболела первым раком, мне было 12 лет. Моему брату было 9 лет. Когда она умерла от второго рака – мне было 28, а брату 25. Есть разница?

Если человек уже пожилой, ему 65 или даже 75 лет, у него есть возможность вырастить внуков и даже правнуков понянчить.

Мы бьемся за то, чтобы пациент жил годами, чтобы у него семья была полноценная, чтобы его дети росли при маме и при папе, а если у него нет детей – очень часто стараемся, чтобы ребенок родился, сохраняем фертильность. В этом нам помогает развитие науки, появление современных препаратов.

– Какие онкозаболевания имеют наиболее благоприятный прогноз? Иными словами, какой рак излечим?

– Это распространенные изученные злокачественные новообразования, которые имеют очень много вариантов лечения. Можно очень долго жить с такими диагнозами как:

• лимфопролиферативные злокачественные новообразования;
• герминогенные опухоли;
• рак молочной железы;
• рак толстой кишки;
• платиночувствительный рак яичников;
• рак предстательной железы;
• рак щитовидной железы;
• базальноклеточный рак.

Всегда сложнее лечить редкие опухоли, потому что мало опыта по их диагностике и лечению. Специалисты не сразу могут понять, что это такое. Такие опухоли редко встречаются, и врач не настроен на них. Морфолог трактовал не так или химиотерапевт, или хирург. И кажется, что это такой рак, который нельзя вылечить, ведь некоторые онкологи могут не встретиться с ним ни разу за свою практику. Именно такие виды онкологических заболеваний необходимо лечить в федеральных медицинских центрах, где сконцентрированы сложные случаи, редкие виды злокачественных новообразований.

– В лечении каких видов онкологических заболеваний за последние пять лет произошли наибольшие прорывы, существенно улучшившие прогноз?

– Наибольшие прорывы произошли в лечении тех опухолей, для которых разработаны современные иммунотерапевтические препараты.

Я бы отнесла к ним:

• рак поджелудочной железы;
• рак желудка;
• рак легкого;
• рак почки;
• меланому.

Еще несколько лет назад говоря о том, какой рак неизлечим, онкологи называли рак поджелудочной железы. А сейчас есть его неоадъювантная лекарственная терапия (дооперационная) и адъювантная лекарственная терапия (послеоперационная). Появились лекарственные препараты, к которым есть чувствительность. Такая же ситуация по раку легкого. Мы не проводили раньше неоадъювантной и адъювантной терапии. А теперь такая возможность появилась.

– Лечение каких заболеваний можно назвать наиболее сложным?

– Это рак печени, поджелудочной железы (несмотря на прорывы последних лет), а также саркомы (у взрослых пациентов).

– От чего зависит прогноз жизни пациента с онкозаболеванием?

– Излечим ли рак, в первую очередь зависит от стадии, на которой онкозаболевание обнаружено. К сожалению, на первой стадии симптомы почти всех видов рака невыразительны. Поэтому многие пациенты попадают на лечение, когда заболевание уже запущено.

Немаловажна также стадия, на которой человек начал лечиться. Бывает, что человек находит опухоль либо ему говорят, что у него есть некое злокачественное новообразование, а он откладывает лечение на месяцы и годы. Ходит по всяким знахарям, пробует различные альтернативные методики. В итоге – обнаружили на первой стадии, а к врачу пришел на четвертой.

И конечно, то, можно ли излечить рак, непосредственно связано с изученностью заболевания. С тем, сколько существует методов лечения, линий лекарственной терапии. Очень многое зависит от грамотности специалистов. От правильности назначенной схемы лечения.

Я все время сравниваю онкологов с шахматистами. У нас надо вовремя ход сделать – правильные дозировки подобрать и своевременно провести ту или иную лекарственную терапию, операцию, лучи.

Также многое зависит от сопутствующих заболеваний пациента. От статуса самого пациента. Иногда пациенты спрашивают о том, какой рак нельзя вылечить. Но очень часто, речь идет о том, в каком случае рак нельзя лечить. Специалисты знают, какая терапия нужна при этой опухоли, но это невозможно применить к конкретному человеку. Например, у него тяжелая сердечно-сосудистая патология или вирусная инфекция, а пациента надо лечить срочно. Но его можно убить лечением. Или человек переболел ковидом в течение последних нескольких месяцев, у него тяжелое состояние. И что может сделать с этим врач? Можно взять его на операцию, провести лекарственную терапию и убить его этим лечением.

Речь может идти о любом инфекционном заболевании – гепатите, сифилисе, ВИЧ. У нас бывают ситуации, когда у пациента выявляется сифилис во время предгоспитального обследования, и пока его не вылечишь, лечение рака начать невозможно. Или пациент перенес инфаркт, инсульт. Оперировать его нельзя, потому что он умрет на столе.

Мы лечим человека, а не заболевание, поэтому говорим не о том, какой рак излечим, а о том, какой пациент излечим.

– Как должен себя вести онкопациент, чтобы лечение было эффективным?

– Прогноз жизни пациента зависит также от его комплаентности – того, насколько он готов правильно вести себя и правильно лечиться, выстраивать взаимодействие с врачом, выполняет рекомендации специалистов.

Необходимо найти своего лечащего врача, которому пациент доверится. Не стоит прыгать из клиники в клинику. Потому что доктор изначально определяет тактику лечения – что он будет делать с пациентом сейчас и почему именно сейчас, что будет делать с ним на втором этапе, а что на третьем. Очень тяжело, когда пациент перепрыгивает из одной клиники в другую. Все приходится заново понимать, влезать в голову специалистов, которые пациента лечили раньше. Жизненно важно выбрать свою клинику, выполнять рекомендации врачей. Тогда и сам пациент, и его родственники будут уверены, в том, что можно вылечить рак, совместно с врачами им удастся взять заболевание под контроль, добиться стойкой ремиссии даже на IV стадии заболевания.

Список литературы:

1. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): [рус.] // МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра, (дата обращения: 09.03.2022).
2. TNM: Классификация злокачественных опухолей. / Под ред. Л. Х. Собинина и др.; пер. с англ. и науч. ред. А. И. Щёголева, Е. А. Дубовой, К. А. Павлова. — М.: Логосфера, 2011. — 276 с. — Перевод изд. TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ed. — ISBN 978-5-98657-025-9.
3. Клинические рекомендации Российского общества онкологов (АОР) 2020, 2021 гг.// Рубрикатор клинических рекомендаций/Минздрав РФ, [Москва], (дата обращения: 09.03.2022).
4. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологи (RUSSCO) //Rosoncoweb: интернет-портал Российского сообщества клинической онкологии 2020-2021, (дата обращения: 09.03.2022).

Беседовала Ирина Столярова

«Рак» — страшный диагноз. Согласно данным экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в 2012 году он унес 8,2 миллиона жизней, и с каждым годом показатели смертности от онкозаболеваний растут. Но с раком можно и нужно бороться. И его зачастую можно победить. Важно знать:

• Рак — не приговор. Если обнаружена злокачественная опухоль, нельзя опускать руки, нужно начать лечение как можно быстрее. От этого зависит прогноз.
• В онкологии вместо слова «выздоровление» используют термин «ремиссия». Он означает, что лечение прошло успешно, и во время обследования в организме пациента больше не обнаруживаются опухолевые очаги. Однако, всегда сохраняется риск рецидива. Чаще всего он происходит в первые годы после завершения лечения. Но это не повод жить в страхе: нужно следовать рекомендациям врача, регулярно проходить контрольные осмотры и обследования.
• Современные методы лечения позволяют добиваться ремиссии при I, II и даже III стадиях. Чем меньше стадия, тем выше шансы.
• Даже если врач сказал, что ремиссия невозможна, пациенту зачастую все еще можно помочь. На фоне лечения многие больные еще долго могут жить весьма активной жизнью, не испытывая мучительных симптомов, заниматься повседневными делами, путешествовать, общаться с близкими. Некоторые даже ограниченно возвращаются к работе.

В федеральной сети онкологических клиник «Евроонко» можно получить качественную медицинскую помощь на уровне ведущих клиник Европы, США, Израиля, в соответствии с современными международными рекомендациями. Свяжитесь с нами, мы готовы помочь в любой день, в любое время.

Стадии онкологических заболеваний

Стадия рака — один из самых важных показателей, влияющих на прогноз и выбор тактики лечения. Для стадирования злокачественных опухолей врачи всего мира используют общепринятую классификацию TNM. Буквы в этой аббревиатуре обозначают размеры, степень инвазии (вторжения в ткани) и другие особенности первичной опухоли (T), распространение рака в регионарные лимфатические узлы (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Рядом с каждой буквой ставят цифру или другое обозначение:

• Рядом с буквой T обычно указывают числа от 0 до 4. Цифра 0 означает, что злокачественная опухоль настолько мала, что ее нельзя обнаружить и измерить. Чем больше цифра, тем больше размеры опухоли, и тем сильнее она успела распространиться. Также применяют обозначение Tis, от словосочетания in situ — «на месте». Такие злокачественные опухоли имеют очень маленькие размеры и находятся там, где изначально возникли, не вторгаясь в окружающую ткань.
• Буква N отражает число пораженных лимфатических узлов. Рядом с ней указывают цифры от 0 до 3. Цифра 0 означает, что лимфоузлы не поражены.
• Рядом с буквой M указывают цифру 0 или 1 — соответственно, это означает отсутствие или наличие метастатических очагов.

Классификация TNM довольно сложна. Чтобы ее упростить, разные значения T, N и M объединяют в пять групп, их обозначают римскими числами от 0 до IV. Практически любую злокачественную опухоль можно охарактеризовать одной из этих пяти стадий. Исключение составляют лимфомы, злокачественные заболевания крови и новообразования головного мозга — для них применяют свои системы стадирования.

Стадия 0

Стадия 0 — это «рак на месте», небольшая злокачественная опухоль, которая пока еще не начала распространяться в окружающие ткани. Ее обычно очень легко удалить, шансы на успешное лечение максимально высоки. К сожалению, диагностировать рак так рано — очень сложная задача, потому что он не вызывает симптомов и зачастую не может быть обнаружен в ходе обследования.

Стадия I

Раковые клетки начали вторгаться в окружающую ткань, но неглубоко, и сама опухоль имеет небольшие размеры, ее можно удалить хирургически. Как и при стадии 0, нет ни очагов в регионарных лимфоузлах, ни метастазов. Такие злокачественные опухоли тоже обычно не вызывают симптомов, и их сложно выявить. В этом помогают скрининговые исследования.

Стадия II

На этой стадии злокачественная опухоль имеет более крупные размеры, сильнее распространяется в окружающие ткани, может вторгаться в соседние органы, регионарные лимфоузлы. Такой рак зачастую можно удалить хирургически.

Стадия III

По сравнению со второй стадией, опухоли стадии III больше в размерах, сильнее распространяются в соседние анатомические структуры, поражают большее количество регионарных лимфоузлов. Тем не менее, радикальная операция зачастую все еще возможна.

Стадия IV

Обычно стадия IV — это рак с метастазами (метастатический рак). Раковые клетки распространяются с током лимфы (лимфогенно), крови (гематогенно) и образуют вторичные очаги в разных органах.

В онкологии есть правило: всегда указывать в диагнозе ту стадию опухоли, которая была установлена изначально. Например, если был диагностирован рак III стадии, а потом появились метастазы, врачи будут по-прежнему указывать III стадию, дописывая произошедшие изменения.

Можно ли победить рак IV стадии?

Рак четвертой стадии бывает разным. Чаще всего «IV стадия» — это синоним «рака с метастазами». Но есть исключения. Например, при злокачественных опухолях головы и шеи четвертую стадию диагностируют, когда в процесс вовлекаются определенные анатомические структуры, регионарные лимфоузлы, но отдаленных метастазов нет. При этом в некоторых случаях могут быть выполнены радикальные операции.

Единичные метастазы можно удалить, как и первичную опухоль. К сожалению, такие ситуации встречаются очень редко. Чаще всего вторичных очагов много, и их нельзя удалить полностью. Обычно ремиссия при IV стадии рака с метастазами невозможна.

В клинике «Евроонко» в Москве есть свои примеры успешной борьбы с раком IV стадии. Один из них — мужчина, у которого в 2015 году был диагностирован рак поджелудочной железы (к слову, одна из самых агрессивных и смертоносных злокачественных опухолей) с метастазами в забрюшинных лимфатических узлах. Пациент перенес сложную операцию, и после этого, на фоне противоопухолевой терапии, наступила ремиссия. Она продолжалась 5 месяцев, а затем болезнь вернулась. Многие онкологи экспертного уровня, в том числе зарубежные, утверждали, что дальнейшее лечение бессмысленно. Но мужчина решил не сдаваться до последнего. Врачи в московской клинике «Евроонко» приняли непростое решение: провести иммунотерапию дорогостоящим препаратом. И это помогло. Спустя два с половиной года этот пациент был всё еще жив, хотя изначально шансы на успешное лечение оценивались как минимальные.

Продолжительность жизни при разных стадиях рака

Для оценки продолжительности жизни при онкологических заболеваниях обычно используют показатель пятилетней выживаемости. Это процент больных, которые остались в живых спустя пять лет после установления диагноза. Он наиболее высок при ранних стадиях рака.

Вот примеры пятилетней выживаемости при IV стадии разных видов злокачественных опухолей (по данным Американского онкологического общества):

• рак молочной железы — 28%;
• немелкоклеточный рак легкого — 7%;
• мелкоклеточный рак легкого — 3%;
• рак толстой кишки — 16%;
• рак прямой кишки — 14%;
• рак желудка — 6%;
• рак поджелудочной железы — 3%;
• рак печени — 3%;
• рак предстательной железы — 30%;
• рак щитовидной железы — 3–76% (в зависимости от гистологического типа).

Важно понимать, что пятилетняя выживаемость — не прогноз для отдельно взятого больного. Это средний показатель, рассчитанный на большом количестве пациентов. У каждого из них заболевание может протекать очень по-разному, и это зависит от многих факторов. К тому же, пятилетнюю выживаемость можно рассчитать только для людей, у которых рак был диагностирован пять лет назад или раньше. Этот показатель всегда «запаздывает», при этом онкология как сфера медицины развивается бурными темпами, появляются новые препараты, технологии, улучшаются показатели выживаемости.

В каких случаях нельзя вылечить онкологию?

За редкими исключениями, единственный способ полностью избавиться от злокачественной опухоли — ее хирургическое удаление. В целом можно сказать, что неизлечимый рак — тот, при котором нельзя выполнить радикальную операцию:

• если имеется много метастазов в разных органах;
• если опухоль сильно проросла в соседние органы, вторглась в сосудистые и нервные пучки, критически важные анатомические структуры;
• если состояние пациента настолько плохое, что он, скорее всего, не перенесет хирургическое вмешательство.

Как артериальная гипертония и сахарный диабет

Слово «неизлечимый» звучит страшно. Но, помимо рака на поздних стадиях, существует еще множество неизлечимых болезней, и человек может жить с ними многие годы, вести достаточно активный образ жизни — если получает адекватное лечение. К таким хроническим заболеваниям относятся артериальная гипертония, сахарный диабет. И злокачественные опухоли в последнее время все чаще рассматриваются как такие же хронические патологии, которые зачастую можно долго держать под контролем.

Лечить нужно не всегда

Даже такое грозное заболевание, как рак, нужно лечить не всегда. Самый яркий пример — злокачественные опухоли предстательной железы. Если заболевание прогрессирует медленно, а мужчине уже много лет, то вероятность того, что его убьет именно рак простаты, стремится к нулю. В таких случаях можно ограничиться просто наблюдением в динамике.

Можно ли излечиться, если произошел рецидив рака?

Чтобы ответить на этот вопрос, сперва нужно рассказать о видах рецидивов, в зависимости от локализации:

• Местные рецидивы возникают там же, где находилась первичная опухоль.
• Региональные рецидивы возникают рядом с местом локализации первичной опухоли или в регионарных лимфатических узлах.
• Отдаленные рецидивы возникают в виде метастазов в разных органах.

Тут ситуация та же, что и с впервые диагностированной злокачественной опухолью. При местных и регионарных рецидивах зачастую можно снова добиться ремиссии. Если это невозможно, то врач назначит лечение, которое затормозит прогрессирование заболевания, продлит жизнь и поможет справиться с симптомами.

Что делать, если лечение не помогает?

К сожалению, любые противоопухолевые препараты помогают только в течение определенного времени. Затем в опухолевых клетках возникают новые мутации, и развивается лекарственная устойчивость — резистентность. В этом случае есть разные выходы:

• В протоколах лечения для каждого онкологического заболевания предусмотрены разные комбинации препаратов. Если терапия первой линии перестала работать — врач назначит «запасную».
• Если все возможности в рамках существующих протоколов исчерпаны, и ничего не помогает, можно пройти генетический анализ с применением технологии секвенирования следующего поколения (NGS). Это поможет обнаружить большинство мутаций в раковых клетках и, опираясь на данную информацию, подобрать экспериментальную персонализированную терапию.
• Пациент может принять участие в клиническом исследовании новых препаратов, схем лечения.

Борьба с онкологическими заболеваниями на поздних стадиях — основное направление работы клиник «Евроонко». В клиниках доступны оригинальные противоопухолевые препараты последнего поколения, новейшие технологии, все виды генетических исследований с подбором персонализированной терапии. Лечение проводится в соответствии с последними версиями международных протоколов. Для наших врачей не существует безнадежных пациентов. Мы знаем, как помочь.