Ошибочный диагноз аппендицит

Соблюдая принципы и требования рандомизированных исследований, мы обратились к данным некоторых хирургических учреждений в Кыргызстане. При этом отобрали нужное количество историй болезней больных с осложненным острым аппендицитом из расчета 5% от общего числа больных с осложненным острым аппендицитом, госпитализированных в эти учреждения. Было, таким образом, предъявлено для изучения 828 историй болезни. Для контроля статистических данных и в целях общей оценки ситуации мы провели анализ 2716 историй болезни больных с данной патологией. Преследуя задачу установления структуры ошибок и осложнений в указанных группах, мы отобрали 693 истории болезни больных с осложненным острым аппендицитом, у которых были установлены те или иные предпосылки ошибок и осложнений.

По сводным данным, в целом по республике за 10-летний период с 1989 по 1995 год выполнено 146080 аппендэктомий. Причем у 85,3% больных аппендэктомия была выполнена по поводу осложненного острого аппендицита. Количество неоперированных больных составило 0,86%. 79,6% больных были прооперированы в течении 24 часов, а 19,4% больных – свыше 24 часов с момента заболевания. При этом общая летальность составила 0,15%. Послеоперационная летальность у больных острым аппендицитом, поступивших и оперированных в сроки до и после 24 часов составила, соответственно 0,09% и 0,09%.

Говоря о диагностических ошибках в стационарных отделениях, следует заметить, что в условиях стационара, независимо от его профиля, любое острое хирургическое заболевание должно распознаваться незамедлительно. Однако это не подтверждается практикой деятельности инфекционных и терапевтических отделений. Так, ошибочные диагнозы, с которыми были направлены больные, страдающие острым аппендицитом, из приемных отделений, в стационарах указанных профилей подтверждены в среднем у 33,3%, то есть у 1/3 всех больных, что свидетельствует об отсутствии должной настороженности врачей данных стационаров в отношении острых хирургических заболеваний.

Касательно того, каковы же сроки установления истинного диагноза у госпитализированных в лечебные учреждения различной категории, выяснено следующее: в первые 6 часов острый аппендицит распознан в областных больницах только у 66,3% больных, в городских больницах – у 62,5%, в ЦРБ – у 54,6%, в участковых больницах – у 40,9% больных.

Сроки распознавания острого аппендицита у больных с ошибочными диагнозами зависят от дня недели поступления на стационарное лечение. В худшем положении оказываются лица, госпитализированные в пятницу. У 21% больных, поступивших на стационарное лечение в этот день недели, правильный диагноз устанавливается позже 48 часов.

Трудности диагностики острого аппендицита на фоне отдельных проявлений инфекционных и внутренних заболеваний отрицать нельзя. Диагностические ошибки могут быть связаны и с атипичным расположением червеобразного отростка, что, по нашим данным, наблюдалось у (19,2%) больных. Немаловажное значение, вероятно, имело и то обстоятельство, что многим больным, госпитализированным в инфекционные или терапевтические отделения, назначалось интенсивное лечение в соответствии с установленными диагнозами.

В инфекционных отделениях, как правило, применялись антибиотики, дезинтоксикационная терапия, гемотрансфузия, а в терапевтических – широко использовались сердечные, общеукрепляющие средства, гормональные препараты. Все это, с учетом возраста больных, должно было сказаться положительно на их состоянии. И можно допустить, что такая терапия оказывает тормозящее влияние на развитие патоморфологических изменений в червеобразном отростке. Диагностические ошибки явились следствием неполного обследования (28,4%), недооценки анамнестических данных (44,9%), стремления выполнить операцию без промедления (22,3%) и пренебрежения хирургами мнением врачей, осматривающих больных на догоспитальном этапе (13,4%).

Таким образом, по разным причинам допущено достаточно большое количество диагностических ошибок, в основе которых лежат субъективные моменты. Если говорить о диагностических ошибках, допущенных хирургами стационарных учреждений вследствие пренебрежения мнением врачей внебольничной сети, можно отметить следующее: истинные диагнозы установлены фельдшерами у 51128 больных (35%), врачами скорой, медицинской помощи – у 83120 (56,9%), участковыми терапевтами – у 77715 (53,2%), хирургами поликлиник – у 116864 (80%), инфекционистами – у 19283 (13,2%). В результате из направленных на госпитализацию отказано в ней 17091 больным (11,7%). Среди ошибочных диагнозов значатся: пищевая токсикоинфекция, острый гастрит, острая дизентерия, грипп, брюшной тиф и другие заболевания. Из-за диагностической ошибки показанная операция задержана на 10 и более суток у 0,2% больных, от 5 до 10 суток – у 0,8%, от 2 до 5 суток – у 1,8%, от 1 до 2 суток – у 4,2%, от 12 до 24 часов – у 20% больных. Хотя приведенные данные и представляют хирургов не с лучшей стороны, было бы неправильно считать, что острый аппендицит они диагностируют хуже, чем участковые врачи, работники скорой медицинской помощи и тем более фельдшеры.

Мы склонны считать, что основной причиной несвоевременного распознавания острого аппендицита является все чаще и чаще наблюдаемое атипичное течение этого заболевания. К сожалению, нет таких методов, применяя которые можно было бы в считанные часы с уверенностью подтвердить или отвергнуть диагноз острый аппендицит. Острый аппендицит следовало бы считать хирургическим заболеванием лишь в лечебном плане, а в диагностическом он выходит далеко за пределы хирургической специальности. И очень важно, чтобы о вариантах его атипичного проявления знали все медицинские работники. В этой связи следовало бы пересмотреть учебники, руководства и различные пособия, так как в большинстве из них клиника острого аппендицита освещена в классическом варианте.

Итак, диагностическая ошибка при остром аппендиците может быть обусловлена проявлением его отдельными признаками инфекционных и внутренних заболеваний. Ошибочный диагноз предопределялся неправильной интерпретацией анамнестических данных и выявлением у больных редко наблюдаемых при остром аппендиците симптомов. Особое значение при этом придается сведениям об употреблении недоброкачественной пищи, многократной рвоте, частом жидком стуле, высокой температуре, признакам гриппа и пневмонии.

Многократная рвота, частый жидкий стул, считающиеся не патогномоничными для острого аппендицита, при осложненных формах наблюдаются относительно часто. Ошибки в диагностике острого аппендицита, проявляющегося отдельными признаками инфекционных и внутренних заболеваний, относительно часто допускают и хирурги. Это объясняется не только атипичным течением острого аппендицита, но и чрезмерной настороженностью хирургов в отношении инфекционных, некоторых внутренних заболеваний и неполноценным обследованием больных.

Сроки распознавания острого аппендицита у больных, госпитализированных в терапевтические и инфекционные стационары, зависят от дня недели. Истинный диагноз в наиболее поздние сроки устанавливается у больных, поступивших на стационарное лечение в пятницу, субботу, воскресенье, что объясняется неполноценным обследованием их в указанные дни. Диагностические ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе, как правило, должны выявляться в приемных отделениях больниц. Но приемные отделения (а это важнейшее подразделение лечебного учреждения) до сих пор не узаконены соответствующим положением, чем объясняются наблюдаемые в большинстве случаев серьезные недостатки в организации их работы. И до тех пор, пока им не будут определены четкие функции, между амбулаторно-поликлиническими учреждениями, скорой медицинской помощью и больницами не будет надежного барьера для больных, направляемых на стационарное лечение с ошибочными диагнозами.

За указанный срок по поводу острых заболеваний женской сферы оперированы 32576 женщин, из которых умерли 25, а осложнения наблюдались у свыше 18,6%. При этом следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что в 12,3% случаев имела место так называемая осложненная пельвиоабдоминальная патология. Кстати говоря, данный термин не столько гинекологический, сколько хирургический. Операция по меркам, принципам и тактике гинекологов в связи с этим не всегда оказывается адекватной. Ибо речь идет о девиации кишечника, вторичных острых аппендицитах, перитонитах и т.д. Нас интересовала ситуация со вторичными острыми аппендицитами, в частности, какова частота содружественного изменения червеобразного отростка. Как часто обнаруживают их гинекологи и как часто выполняются аппендэктомии по поводу него? Как часто выставляется справедливый диагноз вторичного острого аппендицита.

Copyright (c) 2018 Samusenko A.A., Rayanov N.V.

This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 — 71733 от 08.12.2017.

Нет другого такого опасного для жизни заболевания, настолько часто поражающего людей трудоспособного возраста, как острый аппендицит! Как не стать его жертвой? Эксперт портала Sibmeda – Евгений Михайлович Благитко, д.м.н., Заслуженный врач РФ, профессор кафедры госпитальной хирургии НГМУ, куратор хирургического отделения ГНОКБ.

Cмертельная статистика

Уровень заболеваемости составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год, причём мужчины болеют в 2 раза реже женщин. Летальность, обусловленная острым аппендицитом, в среднем – 0,1-0,3%, то есть такой процент пациентов с данным заболеванием погибает. Вроде бы, небольшое число, однако, сопоставив его с заболеваемостью, становится понятно, что это сотни смертей ежегодно.

Решающие 24 часа

Первостепенное значение, определяющее летальность, имеет фактор позднего выявления болезни. Это во многом зависит от позднего обращения пациента за помощью и поздней операции – более 24 часов от обнаружения первых признаков. Эти сутки при аппендиците – решающие. Как говорили врачи «старой закалки»: «Над больным с острым аппендицитом, как и над роженицей, солнце не должно взойти дважды».

Среди поступивших в больницу в первые 6 часов от начала болезни летальность менее 0,02%, а позже 24 часов уже 1% (в 50 раз выше). Соответственно, возрастает и число осложнений.

Немного анатомии

Что же собой представляет этот червеобразный отросток слепой кишки – аппендикс?  Длина его в среднем 7-10 см, однако описаны случаи и до 40 см. Диаметр аппендикса не превышает 1 см. У него есть мышечная стенка, слизистая оболочка, покрыт он брюшиной и соединяется с просветом слепой кишки, из-за чего в этот отросток попадает всё, что содержится в толстом кишечнике.

Значительное развитие лимфатического аппарата в виде многочисленных лимфатических фолликулов в стенке определяет функцию аппендикса: он – часть иммунокомпетентной системы, участвует в продукции иммуноглобулинов.

Отросток очень богат нервными элементами (имеет 4 хорошо развитых нервных сплетения). Расположение его в брюшной полости весьма вариабельно, что может отражаться на проявлениях и течении болезни: подпечёночное, тазовое, медиальное, позади слепой кишки и др.  В редких случаях он может оказаться в левом подреберье, а иногда даже в противоположном месте – левой подвздошной области. Это бывает при обратном расположении внутренних органов, когда сердце обнаруживается справа, печень слева и т.д.

В каком возрасте риск больше?

Возрастные особенности строения аппендикса определяют частоту появления аппендицита в разные годы жизни. У маленьких детей, до 2-х лет, аппендикс имеет форму воронки, постепенно сужающуюся к верхушке. Это способствует быстрому его опорожнению. Окончательное формирование аппендикса происходит к 11-16 годам.

После 30 лет начинается обратный процесс. В связи с этими факторами различается частота появления аппендицита в разных возрастных группах. В возрасте до 1 года аппендицит встречается исключительно редко, относительно редко – среди детей младшей возрастной группы и стариков. Чаще всего острый аппендицит бывает у пациентов трудоспособного возраста.

Причина неизвестна, но подозреваемые имеются

Одну единственную причину воспаления аппендикса назвать сложно, скорее всего, её нет. Но известны факторы, предрасполагающие к появлению острого аппендицита. В их число входят:
— инородные тела в просвете аппендикса, повреждающие слизистую;
— повышенное давление в отростке как следствие перекрытия его просвета (инородные тела, копролиты, рубцы, паразиты и пр.); 
— застой каловых масс в отростке из-за снижения моторики кишечника и аппендикса как его части;
— нарушения кровообращения в сосудах, питающих аппендикс;
— обилие лимфоидной ткани;
— внешние факторы: при резком падении атмосферного давления увеличивается частота гангренозной формы; 
— питание: чаще встречается у людей, предпочитающих мясную пищу.

Причины возникновения данной патологии продолжают уточняться учёными. В 2010 году опубликовано исследование американских врачей. Они обобщили данные за 36 лет о заболеваемости острым аппендицитом и часто встречающимися вирусными инфекциями (грипп и др.). Обнаружили, что для него свойственны вспышки, какие характерны для вирусных инфекций. Это позволило высказать гипотезу о вирусе как причинном факторе аппендицита.

Разновидности острого аппендицита

Начальная форма воспаления аппендикса называется катаральный аппендицит. При дальнейшем прогрессировании он становится флегмонозным, сильно повышается риск осложнений – разрыва стенки отростка с поступлением всего содержимого, гноя в брюшную полость. Это уже перитонит, воспаление брюшины, вначале – местный, а позже и распространенный. Следующая стадия – гангренозный аппендицит: некроз стенки отростка, осложнения почти неизбежны. Бывает и с самого начала гангрена аппендикса, когда происходит нарушение кровотока по его артерии.

Как всё начинается?

Самые первые проявления острого аппендицита часто появляются совсем не в том месте, где располагается отросток. Классическое начало – это появление среди полного здоровья желудочного дискомфорта. Это может быть тяжесть в области желудка (под ложечкой) или в области пупка, чувство давления, некоторые больные воспринимают это как боль. Затем появляется тошнота и рвота, чаще всего однократная, после которой тошнота уменьшается, но улучшения состояния не происходит.

Эта симптоматика обусловлена существующими нервными связями. При появлении воспаления в области аппендикса развивается рефлекторное нарушение работы желудка. Больные нередко ошибочно связывают появление этих болей с погрешностями в диете.

На этом этапе собственно в месте нахождения аппендикса может совсем не быть ощущений. Хотя у части пациентов там ощущается повышенная кожная чувствительность. Постепенно, в течение 1-3 часов, симптомы со стороны желудка стихают, а боль мигрирует в правую нижнюю область живота – подвздошную, где и находится воспалённый червеобразный отросток.

В основном, боль постоянная, редко боль схваткообразная или в виде приступов. Характерно её усиление в положении лёжа на левом боку, при кашле, ходьбе. При типичном течении процесса боль никуда не отдаёт. Там же, в правой подвздошной области, возникает напряжение мышц, ощущаемое при надавливании на живот.

Такое начало аппендицита весьма характерно, хотя и бывает не у 100% пациентов. Врач при обследовании пациента может не раз уточнять именно порядок появления симптомов, так как это очень важно для установления точного диагноза. И очень хорошо, если пациент может точно всё вспомнить и описать.

Позже появляется повышенная (37,5 – 38,0°С) температура. Может нарушаться походка, так как боль усиливается при опоре на правую ногу.

Проф. Е. М. Благитко: «Начало аппендицита в большинстве случаев типичное, появляется боль в эпигастральной области, то есть «под ложечкой», а потом перемещается в правую подвздошную область, и это называется симптом Волковича-Кохера. Но не всегда это так. Не зря давным-давно профессор Склифосовский назвал аппендицит хамелеоном – он может протекать под разными масками.

Боль может зависеть от того, как расположен отросток. Если он расположен по медиальной части слепой кишки, у больного может случиться понос, боли внизу живота. Такого больного, как правило, отправляют в инфекционную больницу и заболевание  лечат, как дизентерию или энтероколит. Тут многое зависит от того, в какую больницу помещён пациент, организовано ли там круглосуточное дежурство врачей, чтобы больной находился под постоянным наблюдением. Важно своевременно распознать и скорректировать диагноз, тактику лечения. Не так всё просто с острым аппендицитом, как население привыкло думать. Атипичные формы аппендицита были, есть и будут».

В чём сложность диагностики?

Благодаря своей анатомии, отросток может располагаться в нетипичном месте, касаться других органов брюшной полости. При воспалении клинические проявления будут различаться, что реально может затруднить диагностику. В процессе постановки диагноза врачу приходится проводить разграничение сразу нескольких болезней, которые могут иметь сходные симптомы, это называется дифференциальная диагностика.

При остром аппендиците клиническая картина бывает похожа на другие заболевания. К ним относится целый ряд урологических болезней: камни в правом мочеточнике или почке, опущение правой почки, острый пиелонефрит. Целый ряд заболеваний в малом тазу может походить на острый аппендицит: воспаление придатков матки, разрыв (апоплексия) яичника, перекрут кисты яичника. Острые холецистит и панкреатит, непроходимость кишечника, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки также относятся к болезням, которые может симулировать острый аппендицит.

Аппендицит иногда даже походит на терапевтические болезни – например, на правостороннюю пневмонию в нижних сегментах лёгкого и даже инфаркт миокарда. Для точной диагностики приходится выполнять дополнительные обследования: ФГС, рентгенографию, ЭКГ и т.д. Когда пациенту предлагают остаться в больнице для наблюдения, для этого всегда есть веские основания.

Проф. Е. М. Благитко: «Существует приказ №46, который ещё с 1982 года действует и до сегодняшнего дня: если у больного появилась боль в животе, то независимо, кто его первым смотрел – медсестра, фельдшер или терапевт – больного обязаны направить к хирургу. Только он может принимать решения при остром животе.

Хирург диагноз или снимает, или оставляет пациента под наблюдением, госпитализирует. Он обязан в течение 2-х часов принять решение. Если за это время врач не может вынести решение об операции, он должен применить дополнительные методы обследования (УЗИ, лапароскопия) или вызвать заведующего отделением. Пациент должен осматриваться врачом каждые 2 часа, так как процесс может развиваться очень быстро и закончиться печально».

50 симптомов. Счёт продолжается

Если ещё добавить, что клиническая картина острого аппендицита имеет свои особенности у детей, пожилых и беременных, то становится понятно, что диагноз острого аппендицита иногда представляет реальную трудность. В разное время было предложено более 50-ти симптомов, выявляемых врачом при обследовании пациента с подозрением на острый аппендицит, помогающих установить точный диагноз.

И, похоже, процесс обнаружения новых симптомов аппендицита не закончен. Кстати, не так давно учёные предложили новый симптом острого аппендицита – усиление боли в животе при тряской транспортировке пациента, за что получили Шнобелевскую премию.

Проф. Е. М. Благитко: «Аппендицит у беременных трудно диагностировать, особенно во второй половине беременности, когда матка большая, поднимает слепую кишку кверху. И уже те симптомы аппендицита, которые могли быть до беременности, вы не найдёте. Боли появляются в подреберье, это уводит мысль врача в другую сторону – возможно, это холецистит.

Получается иногда «три в одном» – может такие боли дать холецистит, камни в правой почке или пиелонефрит беременных, а может червеобразный отросток. У пожилых пациентов свои особенности, там склероз сосудов, в том числе, в брюшной полости. Может быть сразу гангренозный аппендицит, процесс быстрее протекает, но при этом интенсивность боли у таких пациентов гораздо ниже, чем в среднем возрасте. Врачу приходится дополнительно выяснять многие моменты: что предшествовало появлению заболевания, какие были ещё нарушения и так далее».

Современная диагностика острого аппендицита

Ценным подспорьем в диагностике острого аппендицита являются ультразвуковая диагностика (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). При проведении КТ можно определить признаки воспаления аппендикса – он увеличен в диаметре, с утолщённой стенкой. Метод УЗИ также применяют в комплексе диагностики аппендицита, однако он, в целом, довольно субъективен. Очень точный метод диагностики данной патологии – лапароскопия, однако он относится к разряду инвазивных и не всегда доступен.

Проф. Е. М. Благитко: «На сегодняшний день гораздо легче стало работать хирургу, не то что 30-40 лет назад, появились вспомогательные методы диагностики. Однако надо понимать: нет в медицине ничего стопроцентного. Казалось бы, есть возможность сделать УЗИ, МРТ, КТ, но есть разные аппараты по своим характеристикам, и только человек интерпретирует то, что получил. Всегда есть фактор субъективности.

В областной больнице КТ для диагностики острого аппендицита, как правило, не выполняют. УЗИ делается, но и при этом методе диагностики не так просто поставить диагноз. Лучше других методов диагностики – лапароскопия. В целом, в России острый аппендицит по УЗИ плохо диагностируют, мы ещё не приучены к этому, нет большого навыка выполнения УЗИ при остром аппендиците. И много зависит от уровня аппаратуры и врача, его личного опыта в таких исследованиях. Поэтому,  если остаются сомнения, лучше сделать лапароскопию и разрешить сомнения окончательно».

Во многом диагноз острого аппендицита остаётся истинно врачебным, клиническим, зависящим от умения точно опросить пациента, осмотреть, сопоставить полученные данные. При этом на кону стоит многое, так как поздно выявленный острый аппендицит имеет опасные для жизни осложнения.